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Come ottenere cipro senza ricetta

Download (PDF 41.7 http://www.civicheraccoltestoriche.mi.it/come-acquistare-cipro-a-buon-mercato/ kb) come ottenere cipro senza ricetta nessun AbstractNo informazioni di riferimento disponibili - accedi per accedere. Nessun Dato Supplementare.,Nessun Articolo MediaNo MetricsDocument Tipo. Ricerca ArticleAffiliations:1. Dipartimento di Epidemiologia, Centro per la Salute Globale, School of Public Health, Nanjing Medical University, Nanjing, China come ottenere cipro senza ricetta 2.

ISGlobal Ospedale ClÃnic, Universitat de Barcelona, Barcelona, Spagna, Manhiçun centro di Ricerca dell'Ospedale, Ministero della Salute, Nazionale di Controllo della Tubercolosi Programma, Maputo, in Mozambico , e-Mail. [email protected]data di Pubblicazione:01 settembre 2020More su questa pubblicazione?. ,L'International Journal of Tuberculosis and Lung Disease pubblica articoli su tutti gli come ottenere cipro senza ricetta aspetti della salute polmonare, comprese questioni relative alla salute pubblica come programmi di formazione, analisi costi-benefici, legislazione, epidemiologia, studi di intervento e ricerca sui sistemi sanitari. L'IJTLD è dedicato alla formazione continua di medici e personale sanitario e alla diffusione di informazioni sulla salute polmonare in tutto il mondo., Per condividere il più rapidamente possibile la ricerca scientifica di interesse immediato, l'Unione segue rapidamente la pubblicazione di alcuni articoli dell'IJTLD e li pubblica sul sito Web Dell'Unione, prima della loro pubblicazione sulla rivista.

Leggi gli articoli fast-track.Alcuni articoli IJTLD sono anche selezionati per la traduzione in francese, spagnolo, cinese o russo. Questi sono disponibili sul sito Web Dell'Unione.,Comitato editorialeinformazioni per Autoriiscriviti a questo Titolointernational Journal of Tuberculosis and Lung DiseasePublic Health ActionIngenta Connect non è responsabile per come ottenere cipro senza ricetta il contenuto o la disponibilità di siti web esterninessun Abstractnessuna informazione di riferimento disponibile - accedi per accedere. Nessun Dato Supplementare.,Nessun articolo mediano MetricsDocument Tipo. Articolo di Ricercaaffiliazioni.

1. Dipartimento di Medicina Respiratoria Pediatrica, Royal Brompton Hospital, Londra, UK 2. Comitato centrale tedesco contro la tubercolosi, Berlino, Germania, e-mail. [email protected]data di pubblicazione:01 settembre 2020di più su questa pubblicazione?.

L'International Journal of Tuberculosis and Lung Disease pubblica articoli su tutti gli aspetti della salute polmonare, comprese questioni relative alla salute pubblica come programmi di formazione, analisi costi-benefici, legislazione, epidemiologia, studi di intervento e ricerca sui sistemi sanitari., L'IJTLD è dedicato alla formazione continua di medici e personale sanitario e alla diffusione di informazioni sulla salute polmonare in tutto il mondo. Per condividere il più rapidamente possibile la ricerca scientifica di interesse immediato, l'Unione segue rapidamente la pubblicazione di alcuni articoli dell'IJTLD e li pubblica sul sito Web Dell'Unione, prima della loro pubblicazione sulla rivista.

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None Introduzionenegli ultimi anni, molti studi sono stati pubblicati su nuove possibilità diagnostiche e approcci di gestione in coorti di pazienti sospettati di avere un disturbo/differenza di sviluppo sessuale (DSD).1†" 13 sulla base di cipro per viaggi in italia questi studi, è diventato chiaro che i servizi e le istituzioni differiscono ancora nella composizione dei team like it multidisciplinari che forniscono assistenza per i pazienti che hanno un DSD.11 14 diversi progetti hanno ora lavorato per risolvere questa variabilità nell'assistenza., La cooperazione europea in Scienza e tecnologia (EU COST) azione BM1303 â€una delucidazione sistematica delle differenze di sviluppo sessuale’ è stata una piattaforma per raggiungere un accordo europeo sull'armonizzazione della gestione clinica e delle pratiche di laboratorio.15–17 Un'altra iniziativa del genere ha coinvolto un aggiornamento del documento di consenso DSD 2006 da un gruppo internazionale di professionisti e rappresentanti dei pazienti.,18 queste iniziative hanno evidenziato come gli aspetti culturali e finanziari e la disponibilità di risorse differiscano significativamente tra paesi e società, una situazione che ostacola l'accordo sovranazionale su protocolli diagnostici comuni. Poiché solo alcune linee guida nazionali sono state pubblicate su riviste internazionali, il confronto di queste linee guida cipro per viaggi in italia è difficile anche se tale confronto è necessario per cogliere le differenze e avviare azioni per superarle., Tuttavia, quattro centri DSD (expert) situati nei Paesi Bassi e nelle Fiandre (la parte settentrionale del Belgio di lingua olandese) hanno collaborato per produrre una linea guida dettagliata sulla diagnostica in DSD.19 ciò dimostra che una linea guida sovranazionale può essere un approccio ragionevole per i paesi con sistemi sanitari strutturati allo stesso modo e risorse simili., All'interno della linea guida vi è accordo sul fatto che l'ottimizzazione delle competenze e delle cure può essere raggiunta attraverso la centralizzazione, ad esempio, limitando l'analisi dei pannelli diagnostici basati sul sequenziamento di nuova generazione (NGS) a pochi centri e centralizzando la revisione patologica dei tessuti gonadici. Reti internazionali come la rete europea di riferimento per le malattie endocrine rare (EndoERN), in cui è incorporato il DSD, possono facilitare l'espansione di questo tipo di collaborazione in tutta Europa.,Questo documento mette in evidenza i punti chiave della linea guida Olandese-fiamminga che sono stati finora affrontati in modo insufficiente nella letteratura perché riflettono le tecnologie in evoluzione o le parti interessate meno visibili. Ad esempio, l'osservazione prenatale di un aspetto atipico dei genitali che indica una possibile DSD sta diventando cipro per viaggi in italia sempre più comune, e discutiamo di consulenza appropriata e un approccio diagnostico per questi casi, inclusa la possibilità di utilizzare test genetici basati su NGS.

Finora, è stata prestata poca attenzione a questo processo.,20 21 inoltre, informare i pazienti e / o i loro genitori sullo sviluppo sessuale atipico e sul motivo per cui ciò può giustificare il rinvio a un team specializzato può essere difficile, specialmente per i professionisti con esperienza limitata cipro per viaggi in italia nella DSD.22 23 pertanto, una sezione della linea guida Olandese-fiamminga è stata scritta per questi operatori sanitari. Inoltre, ciò consente agli specialisti DSD di fare riferimento alla linea guida quando si consiglia un rinvio. Il passaggio dal team prenatale a quello postnatale e dal team pediatrico a quello adulto richiede una comunicazione ottimale tra gli specialisti coinvolti., L'applicazione di tecniche basate su NGS può portare a una maggiore resa diagnostica, fornendo una diagnosi genetica molecolare in casi precedentemente irrisolti.16 affrontiamo i tempi di questo test e i problemi associati a cipro per viaggi in italia questa tecnica come l'interpretazione di varianti di significato clinico sconosciuto (VUS). Allo stesso modo, l'interpretazione istopatologica e la classificazione del tessuto gonadico rimosso sono difficili e trarrebbero beneficio dalla collaborazione internazionale e dalla centralizzazione delle Competenze.,Metodiper la revisione delle cipro per viaggi in italia linee guida, è stato costituito un gruppo multicentrico interdisciplinare con tutti i membri responsabili dell'aggiornamento della letteratura per una parte specifica delle linee guida.

La ricerca della letteratura in PubMed non era sistematica, ma piuttosto intesa ad essere ampia per coprire tutte le aree e seguire le opinioni degli esperti., Questo approccio è più in linea con il metodo del documento consultivo sulla pratica clinica descritto da Burke et al24 per le linee guida che coinvolgono la pratica genetica perché è spesso problematico convalidare tali linee guida con prove sufficienti a causa dei rapidi cambiamenti nei metodi di test, ad esempio i pannelli genetici. Tutti i contributi forniti dal gruppo sono stati sintetizzati dal presidente (YvB), che ha anche esaminato gli abstract dei documenti sulla DSD pubblicati tra il 2010 e il settembre 2017 per la linea guida e fino a ottobre 2019 per questo documento., Gli abstract dovevano essere scritti in inglese e sono stati identificati utilizzando una vasta cipro per viaggi in italia gamma di termini di rubriche mediche (ad esempio, DSD, genetica, revisione, diagnosi, diagnostica,46, XX DSD,46, XY DSD, linee guida, assistenza multidisciplinare). Successivamente, sono stati selezionati documenti potenzialmente rilevanti sulle cipro per viaggi in italia procedure diagnostiche in DSD. Sono state escluse le relazioni sui casi, così come gli articoli che non erano ad accesso aperto o recuperabili attraverso l'accesso istituzionale.

Sulla base di cipro per viaggi in italia ciò, è stata prodotta una bozza di linee guida in linea con i principi internazionali di buona cura diagnostica in DSD., Questo progetto è stato discusso dal Comitato di redazione e, dopo aver ottenuto un accordo sui punti di discussione rimanenti, rivisto in un progetto definitivo. Questa versione è stata inviata a un ampio gruppo di professionisti provenienti da centri accademici e team DSD i cui membri si erano offerti volontari di rivedere la bozza di linee guida. Dopo aver ricevuto e incorporato il loro input, la versione finale è stata presentata alle associazioni pediatriche e genetiche per l'approvazione., Dopo l'approvazione da parte dei membri delle associazioni pediatrica (NVK), clinica genetica (vkgn) e laboratorio genetico (vkgl), la linea guida è stata pubblicata sui rispettivi siti web.19 sebbene la sindrome di Turner e la sindrome di Klinefelter siano considerate parte dello spettro DSD, non sono ampiamente discusse in questa linea guida cipro per viaggi in italia diagnostica poiché esistono già linee guida dedicate a queste sindromi.25 26 tuttavia, alcuni individui con sindrome di Turner o sindrome di Klinefelter possono presentare con genitali ambigui o atipici e possono quindi seguire inizialmente il processo diagnostico DSD.,Linea guida highlightsPrenatal settingPresentationThe più frequente presentazione prenatale di una condizione DSD è genitali atipici trovati su ecografia prenatale come un reperto isolato o in combinazione con altre anomalie strutturali. Questo di solito si verifica dopo l'ecografia medica di routine di 20 settimane per lo screening di anomalie congenite, ma può anche verificarsi prima, ad esempio, quando viene eseguita cipro per viaggi in italia un'ecografia commerciale su richiesta dei genitori.,Un altro modo in cui la DSD può essere diagnosticata prima della nascita è quando il test genetico prenatale invasivo effettuato per un motivo diverso, ad esempio, a causa del sospetto di altre anomalie strutturali, rivela una discrepanza tra il sesso genotipico e il sesso fenotipico visto dagli ultrasuoni.

Nei laboratori certificati, la possibilità di un interruttore del campione è estremamente bassa, ma dovrebbe essere esclusa immediatamente. Più spesso, la discrepanza sarà dovuta al mosaicismo del cromosoma sessuale o ad una vera forma di DSD.,Una situazione che ora Si verifica con crescente frequenza è una discrepanza tra il sesso genotipico rivelato dal test prenatale non invasivo (NIPT), che è ora disponibile per le donne in gravidanza ad alto rischio nei Paesi Bassi e per cipro per viaggi in italia tutte le donne in gravidanza in Belgio, e successivi risultati ecografici. Schermi NIPT per CNVs nel cipro per viaggi in italia feto. Tuttavia, a seconda delle restrizioni legali e / o delle considerazioni etiche, i cromosomi X e Y non sono sempre inclusi nelle analisi e nei rapporti NIPT., Se i cromosomi X e Y sono inclusi, è importante rendersi conto che la presenza di un cromosoma Y non implica necessariamente lo sviluppo fetale maschile.

Nel momento in cui viene eseguita NIPT (di solito 11€“13 settimane), lo sviluppo genitale non può essere apprezzato in modo affidabile dagli ultrasuoni, quindi qualsiasi discrepanza o aspetto atipico dei genitali sarà notato solo più tardi in gravidanza e dovrebbe richiedere ulteriori valutazioni.Consulenza e diagnosticase si sospetta un DSD, ecografi di prima linea e ostetrici dovrebbero indirizzare la coppia ai loro colleghi specialisti prenatali che lavorano con o in un team DSD., Dopo aver confermato un genitale atipico su ultrasuoni, il team di specialisti dovrebbe offrire alla coppia un rinvio per la consulenza genetica per discutere la possibilità di eseguire test prenatali invasivi (di solito un'amniocentesi) per identificare una causa sottostante che si adatta ai risultati ecografici.,22 23 per consentire cipro per viaggi in italia ai genitori di prendere una decisione ben informata, la consulenza prenatale dovrebbe, a nostro avviso, includere. Informazioni sui risultati degli ultrasuoni e sui cipro per viaggi in italia limiti di questa tecnica. Le procedure che possono essere seguite, compresi i rischi associati a un'amniocentesi. E il cipro per viaggi in italia tipo di informazioni che i test genetici possono e non possono fornire.

Sapere quali informazioni sono state fornite e quali parole sono state usate dallo specialista prenatale è molto utile per coloro che sono coinvolti nelle cure postnatali.,E ' importante che i genitori a capire che il sesso biologico di un bambino è determinato da una complessa interazione di cromosomi, geni e ormoni, e quindi che la valutazione della presenza o assenza di un cromosoma Y da solo è insufficiente per assegnare il sesso del loro bambino non ancora nato o, come in ogni bambino non ancora nato, dire nulla circaI genitori in attesa possono essere consigliati dal genetista clinico e dallo psicologo del team DSD, anche se possono essere coinvolti anche altri specialisti DSD., Il genetista clinico deve essere esperto nella consulenza prenatale e ben informato sulle possibilità diagnostiche dato il periodo di tempo limitato in cui i risultati dei test devono essere disponibili per consentire ai genitori di prendere una decisione ben informata sull'opportunità o meno di continuare la gravidanza., L'interruzione della gravidanza può essere considerata, ad esempio, in una forma sindromica di DSD con malformazioni multiple, ma quando la DSD si presenta come una condizione apparentemente isolata, i genitori in attesa possono anche considerare l'interruzione della gravidanza, che, sebbene considerata controversa da alcuni, è legale in Belgio e nei Paesi Bassi. Lo psicologo del team DSD può supportare i genitori durante e dopo la gravidanza e aiutarli a far fronte a sentimenti di incertezza ed eventuali considerazioni di interruzione della gravidanza, nonché a questioni pratiche, ad esempio, come informare gli altri., Lo stress di non sapere esattamente che cosa il child’s cipro per viaggi in italia genitali sarà simile e incertezza circa la diagnosi, il trattamento e la prognosi non può essere evitato completamente. I genitori sono informati che se il fenotipo postnatale è diverso da quello previsto prenatalmente, il consiglio dato sui test diagnostici può essere regolato di conseguenza, ad esempio, se un'ipospadia è più lieve di quanto cipro per viaggi in italia ci si aspettasse sulla base delle immagini ecografiche prenatali. Nella nostra esperienza, i genitori apprezzano aver già parlato con alcuni membri del team DSD durante la gravidanza e avere una persona di contatto prima della nascita.,Dopo la consulenza prenatale di esperti, un numero significativo di coppie in gravidanza rifiuta i test prenatali (esperienza personale IALG, MK, ABD, YvB, MC e HC-vdG).

Alla nascita, il sangue del cordone ombelicale è una buona fonte per il cariotipo (molecolare) e la conservazione del DNA e può essere ottenuto dall'ostetrico, cipro per viaggi in italia dall'ostetrica o dal neonatologo. La terminologia utilizzata nella comunicazione con i genitori dovrebbe essere scelto con cura, 22 23 e cipro per viaggi in italia ostetriche e il personale delle unità neonatali e di consegna dovrebbero essere chiaramente istruiti a utilizzare il vocabolario di genere neutro e non stigmatizzare (ad esempio, â€your baby’) fino a quando l'assegnazione del sesso è in attesa.,Un algoritmo per la valutazione diagnostica di un sospetto DSD nella situazione prenatale è proposto nella Figura 1. Quando le coppie optano per la diagnosi prenatale invasiva, l'analisi genetica di solito coinvolge un (SNP)-array. Recentemente è stato stimato che >30% degli individui che hanno un DSD presentano anomalie strutturali aggiuntive, con anomalie cardiache e neurologiche e restrizione della crescita fetale particolarmente comuni.27 28 Se si osservano ulteriori anomalie, il genetista può considerare difetti genetici specifici che possono essere alla base di una sindrome genetica nota o eseguire NGS., Le cipro per viaggi in italia tecniche basate su NGS hanno anche fatto la loro comparsa nella diagnosi prenatale delle anomalie congenite.29 30 pannelli utilizzando queste tecniche possono essere specifici per i geni coinvolti nella DSD, o essere pannelli più grandi che coprono più anomalie congenite, e sono di solito impiegati con trio-analisi per confrontare le varianti identificate nel bambino con la Genetics parents’.29–31 trovare una causa genetica prima del parto può aiutare a ridurre lo stress dei genitori nel periodo neonatale e accelerare le decisioni in materia di assegnazione di genere., In questi casi non ci sono limiti di tempo stretti e proponiamo di completare l'analisi ben prima della consegna prevista.Disturbi / differenze di sviluppo sessuale (DSD) in ambito prenatale.

Un algoritmo cipro per viaggi in italia diagnostico. * SOX9. Anomalie a monte e traslocazioni cipro per viaggi in italia bilanciate nei siti promotor!. Il cariotipo convenzionale può essere utile.

NGS, sequenziamento di nuova generazione."data-icon-position data-hide-link-title =" 0 " > Figura 1 disturbi / differenze di sviluppo sessuale (DSD) cipro per viaggi in italia in ambito prenatale. Un algoritmo diagnostico cipro per viaggi in italia. * SOX9. Anomalie a monte e traslocazioni bilanciate nei siti promotor! cipro per viaggi in italia.

, Il cipro per viaggi in italia cariotipo convenzionale può essere utile. NGS, sequenziamento di nuova generazione.Primo contatto da parte di un professionista meno esperto in Dsdcome le linee guida più attuali partono dal punto in cui un individuo è stato indirizzato al team DSD,1 15 La Linea Guida Olandese-fiamminga dedica un capitolo agli operatori sanitari meno esperti in DSD in quanto sono spesso i primi a sospettare o identificare tale condizione. Oltre alla carta di Indyk, 7 piccola guida è disponibile per questi professionisti su come agire in una situazione del genere., Il capitolo della linea guida Olandese-fiamminga riassume cipro per viaggi in italia le varie presentazioni cliniche che un DSD può avere e fornisce informazioni su come comunicare con i genitori e/o i pazienti sui risultati dell'esame fisico, le indagini di prima linea e la necessità di un tempestivo rinvio a un centro specializzato per ulteriori valutazioni. Esempi clinici cipro per viaggi in italia sono offerti per illustrare alcune di queste situazioni ricorrenti.

I problemi medici in DSD possono essere molto impegnativi e l'impatto sociale e psicologico è elevato., Per i neonati con genitali ambigui, sesso assegnazione è una questione urgente e cruciale, ed è obbligatorio che i genitori sono informati che è possibile rinviare la registrazione del loro child’s sesso. Nei casi in cui l'assegnazione del cipro per viaggi in italia sesso è già avvenuta, il messaggio che lo sviluppo delle gonadi o dei genitali è ancora atipico è complicato e angosciante per i pazienti e i genitori o gli assistenti. Un elenco di dati di contatto per i centri DSD e le organizzazioni di pazienti nei Paesi Bassi e nelle Fiandre è allegato alla linea guida Olandese-fiamminga., La pubblicazione di tale elenco, in linee guida o online, può aiutare gli operatori sanitari a trovare i centri più vicini per le consultazioni e fornire ai pazienti e alle organizzazioni di pazienti una panoramica dei centri in cui sono disponibili competenze.Tempi e luogo dei test genetici utilizzando pannelli genici basati su NGS il workup diagnostico proposto per 46,XX e 46,XY DSD è mostrato rispettivamente nelle figure 2 e 3. Anche con le possibilità molecolari in rapida espansione, una storia (familiare) cipro per viaggi in italia e un esame fisico rimangono i primi passi essenziali nel processo diagnostico., Lo screening biochimico e ormonale mira a studiare gli elettroliti sierici, la funzionalità renale e gli assi ipotalamo-ipofisi-gonadici e ipotalamo-ipofisi-surrene.

Lo screening ecografico dei reni e dei genitali interni, oltre a stabilire il sesso genotipico, dovrebbe essere cipro per viaggi in italia realizzato entro 48 € ‰ore e completare il lavoro diagnostico di base di un bambino nato con genitali ambigui.1 16 32 3346, XX disturbi / differenze di sviluppo sessuale (DSD) in ambito postnatale. Un algoritmo diagnostico. NGS, sequenziamento di nuova generazione., CAH, iperplasia surrenalica congenita cipro per viaggi in italia. AMH, ormone anti-Mülleriano."data-icon-position data-hide-link-title =" 0 " > Figura 2 46, XX disturbi / differenze cipro per viaggi in italia di sviluppo sessuale (DSD) nell'impostazione postnatale.

Un algoritmo diagnostico. NGS, sequenziamento di nuova generazione cipro per viaggi in italia. CAH, iperplasia surrenalica congenita cipro per viaggi in italia. AMH, ormone anti-Mülleriano.46, disturbi XY / differenze di sviluppo sessuale (DSD) in ambito postnatale.

Un algoritmo diagnostico cipro per viaggi in italia. * SOX9. Anomalie a monte e traslocazioni bilanciate nei siti promotor! cipro per viaggi in italia. Il cariotipo cipro per viaggi in italia convenzionale può essere utile.

NGS, sequenziamento di nuova generazione.,"data-icon-position data-hide-link-title =" 0 " > Figura 3 46, disturbi XY / differenze di sviluppo sessuale (DSD) nell'impostazione postnatale. Un algoritmo cipro per viaggi in italia diagnostico. * SOX9 cipro per viaggi in italia. Anomalie a monte e traslocazioni bilanciate nei siti promotor!.

Il cariotipo convenzionale cipro per viaggi in italia può essere utile. NGS, sequenziamento di nuova generazione.Recentemente è stato pubblicato un documento di posizione europeo incentrato sul lavoro genetico della DSD.,16 evidenzia i limiti e gli svantaggi dei test basati su NGS, che includono la possibilità di perdere sottili varianti strutturali come CNVs e mosaicismo e il fatto che NGS non può rilevare difetti di metilazione o altri cambiamenti epigenetici.,16 28 31 L'analisi mirata del DNA è preferita nei casi in cui le indagini ormonali suggeriscono un blocco nella steroidogenesi (ad esempio, deficit di 11-Î2-idrossilasi, deficit di 21-idrossilasi), o nel contesto di una specifica costellazione clinica come il ritrovamento spesso casuale di strutture Mã¼lleriane in un ragazzo con genitali esterni cipro per viaggi in italia normali o criptorchidismo, cioè sindrome del dotto mã¼lleriano persistente.33 34 a seconda delle informazioni disponibili, dovrebbero essere presi in considerazione anche test alternativi., A volte, un semplice tampone orale per L'analisi dei pesci può rilevare il mosaico XY / X in un maschio con ipospadia o sviluppo gonadico asimmetrico o in una femmina con stigmate della sindrome di Turner scarse o nulle e un normale profilo cariotipico molecolare maschile o cariotipo del sangue periferico. Tali test mirati evitano risultati accidentali ed è più economico e più veloce di analisi di un grande pannello basato su NGS, anche se la differenza di costo è in rapida diminuzione.,Tuttavia, a causa dell'eterogeneità genetica e fenotipica delle condizioni DSD, i passi successivi più convenienti nella maggior parte dei casi sono il sequenziamento dell'esoma intero seguito dall'analisi del pannello dei geni coinvolti nello sviluppo e nella funzione genitale o dall'analisi a tre di un grande pannello genetico (come un Mendelioma).16 35€“38 La consulenza genetica pretest comporta la discussione del tipo di informazioni che verranno segnalate ai pazienti o ai genitori e la possibilità di rilevare VUS, e il piccolo rischio di scoperte accidentali durante l'analisi di un pannello DSD dovrebbe essere menzionato., I laboratori differiscono anche in quale classe di varianti riportano.39 nella nostra esperienza, la paura di scoperte accidentali è una delle ragioni principali per cui alcuni genitori si astengono dai test genetici.Anche i tempi dell'analisi del pannello del gene DSD sono importanti. Mentre alcuni cipro per viaggi in italia pazienti o genitori preferiscono che tutte le procedure diagnostiche vengano eseguite il prima possibile, altri hanno bisogno di tempo per riflettere sulle complesse informazioni relative a test genetici più estesi e sulle sue possibili conseguenze., Se i genitori o pazienti non acconsentono a panel-based test genetici, analisi di geni specifici, come WT1, dovrebbe essere considerato quando appropriato in vista delle conseguenze cliniche se una mutazione è presente (ad esempio, la sorveglianza clinica della funzionalità renale e lo screening per wilms’ tumore nel caso di mutazioni WT1).

I geni che sono più frequentemente coinvolti in DSD (ad esempio, SRY, NR5A1) e che corrispondono alle caratteristiche cliniche e ormonali specifiche in un dato paziente potrebbero anche essere considerati per il sequenziamento., L'analisi genica mirata può anche essere preferita nei centri situati in paesi che non dispongono delle risorse o dei requisiti tecnici per eseguire test genetici basati su panel NGS. In alternativa, la partecipazione di questi centri a reti collaborative internazionali può consentire loro cipro per viaggi in italia di esternalizzare il lavoro genetico molecolare all'estero.I pannelli genetici differiscono tra i centri e vengono regolarmente aggiornati in base al progresso scientifico. Un confronto dei pannelli del gene DSD utilizzati in studi recenti può essere trovato a cipro per viaggi in italia https://www.nature.com/articles/s41574-018-0010-8%23Sec46.,15 i pannelli attualmente utilizzati presso le istituzioni coauthors’ possono essere trovati sui rispettivi siti web. Dato il ritmo del cambiamento, è importante considerare regolarmente la ripetizione dell'analisi in pazienti con una DSD inspiegabile, ad esempio, quando passano all'assistenza per adulti o quando si spostano da un centro all'altro.

Questo vale anche per i pazienti in cui una cipro per viaggi in italia diagnosi clinica non è mai stata confermata geneticamente., La confusione può sorgere quando la diagnosi non può essere confermata o quando una mutazione è identificata in un gene differente, per esempio, NR5A1 in qualcuno con una diagnosi clinica di CAIS che ha altre conseguenze per i parenti. Quindi, la nuova consulenza genetica cipro per viaggi in italia dovrebbe sempre accompagnare nuovi sforzi diagnostici.Varianti di classe 3 ed esami istopatologicile possibilità diagnostiche in rapida evoluzione sollevano nuove domande. Cosa riportano i laboratori?. , Come dovremmo affrontare le frequenti scoperte di VUS principalmente uniche o varianti di classe 3 (raccomandazione ACMG) nei cipro per viaggi in italia molti diversi geni correlati a DSD nell'impostazione diagnostica?.

La segnalazione di VUS può essere fonte di incertezza per i genitori, cipro per viaggi in italia ma la mancata segnalazione di queste varianti preclude ulteriori indagini per determinare la loro possibile patogenicità. Può anche essere difficile dimostrare la patogenicità della variante, sia a livello di gene che a livello di variante.,39 inoltre, data l'espressione specifica delle gonadi di alcuni geni e lo spettro fenotipico variabile e la ridotta penetranza, l'analisi della segregazione non è sempre Informativa. Una variante di classe 3 cipro per viaggi in italia che non si adatta alla presentazione clinica può non essere correlata al fenotipo osservato, ma potrebbe anche rappresentare un fenotipo emergente. Ciò è stato recentemente dimostrato dall'identificazione della mutazione NR5A1, R92W, in individui con DSD testicolare e ovotesticolare 46,XX.40 questo gene era stato precedentemente associato a 46, XY DSD., Nei laboratori diagnostici, di solito non vi è alcuna capacità o competenza per condurre studi funzionali su larga scala per determinare la patogenicità di queste VU di classe 3 uniche nei diversi geni coinvolti nella DSD.

La convalida funzionale delle varianti identificate in nuovi geni può essere più attraente in cipro per viaggi in italia un contesto di ricerca. Tuttavia, per le singole famiglie con VUS in geni DSD consolidati come AR o HSD17B3, l'analisi funzionale può fornire una diagnosi confermata che implica per i parenti la possibilità di sottoporsi alla propria analisi del DNA e stimare il rischio genetico della propria prole cipro per viaggi in italia futura., Ciò rende importante il follow-up genetico in questi casi e dimostra l'utilità delle banche dati e delle reti internazionali e la centralizzazione degli studi funzionali delle varianti genetiche al fine di ridurre i costi e massimizzare le competenze.Lo stesso vale per la descrizione istopatologica, la valutazione del rischio tumorale delle cellule germinali in forme specifiche di DSD e la classificazione dei campioni gonadici. Il rischio di tumore delle cellule germinali è correlato al tipo di DSD (tra gli altri fattori), ma è impossibile fare stime del rischio in singoli casi.,41–44 La Gonadectomia può essere indicata nei casi con gonadi addominali disgenetiche ad alto rischio che non possono essere portate in una posizione superficiale stabile (cioè inguinale, labioscrotale) che consente la sorveglianza clinica o radiologica, o per evitare la virilizzazione a causa del deficit di 5-alfa reduttasi in una ragazza 46, XY con un'identità di genere femminile stabile.45 L'esame patologico delle gonadi DSD richiede competenze specifiche., Ad esempio, la differenziazione tra anomalie benigne delle cellule germinali, come la maturazione ritardata e lo sviluppo (pre)maligno delle cellule germinali, è cruciale per la gestione clinica, ma può essere molto problematica.46 l'esame patologico centralizzato di campioni di biopsia gonadica e gonadectomia in un centro, o in un numero ristretto di centri, su scala nazionale può contribuire a superare il problema della classificazione non uniforme e si è dimostrato fattibile nei Paesi Bassi e in Belgio., Pertanto, riteniamo che la valutazione e la classificazione uniformi dei modelli di differenziazione gonadica debbano essere affrontate anche nelle linee guida sulla gestione della DSD.I database internazionali dei tessuti gonadici sono cruciali per saperne di più sul rischio di malignità in diverse forme di DSD, ma sono affidabili solo se vengono applicati rigorosamente criteri uniformi per la classificazione istologica.,46 questi criteri potrebbero essere incorporati in molte reti esistenti, come il Consorzio I-DSD, la rete di ricerca traslazionale sui disturbi dello sviluppo sessuale, la rete europea di riferimento sulle malattie urogenitali (eUROGEN), le azioni EndoERN e COST.15–17 47comunicazione al passaggio dall'assistenza pediatrica a quella per adultii team pediatrici e adulti devono collaborare strettamente per facilitare una transizione ben organizzata dall'assistenza specialistica pediatrica a quella per adulti.,15 48€“50 entrambe le squadre hanno bisogno di scambiare informazioni in modo ottimale e dovrebbero considerare la transizione come un processo longitudinale piuttosto che un momento fisso nel tempo. Le informazioni appropriate all'età sono fondamentali a tutte le cipro per viaggi in italia età e una panoramica degli argomenti da discutere in ogni fase è descritta da Cools et al.15 La Tabella 1 mostra un esempio di come può essere organizzata la transizione.Visualizza questa tabella.

Tabella 1 Esempio di tabella di Transizione utilizzata nella clinica DSD del Centro Medico Erasmus il supporto psicologico e la continua cipro per viaggi in italia fornitura di informazioni rimangono importanti per le persone con un DSD a tutte le età.,15 22 oltre alle informazioni fornite dai membri del team DSD, le famiglie e i pazienti possono beneficiare di risorse come gruppi di supporto e informazioni disponibili su internet.47 le informazioni disponibili online devono essere controllate per verificarne l'accuratezza e la completezza quando si rinviano pazienti e genitori a siti internet.Raccomandazioni per azioni futurela maggior parte delle linee guida e articoli sulla diagnosi e la gestione della DSD sono rivolti a specialisti e sono pubblicati solo su riviste specializzate o su siti web per endocrinologi, urologi o genetisti., Tuttavia, sono necessarie linee guida rivolte agli operatori sanitari di prima e seconda linea che riassumano le raccomandazioni sui primi passi cruciali nella gestione della DSD. Questi dovrebbero essere pubblicati in riviste di medicina generale ampiamente disponibili e online, insieme a un elenco nazionale di centri DSD., Inoltre, DSD (esperto) centri devono fornire formazione continua per tutti coloro che possono essere coinvolti nella identificazione degli individui con un DSD al fine di consentire a questi operatori sanitari a riconoscere i genitali atipici, a riferire tempestivamente gli individui che hanno un DSD e di informare il paziente e i genitori su questa e le successive procedure diagnostiche.Come DSD continua ad essere una condizione rara, ci vorrà del tempo per valutare gli effetti di una guida alla preparazione di prima linea e seconda linea gli operatori sanitari a riconoscere DSD condizioni., Un modo per valutare questo potrebbe essere lo sviluppo e l'uso di questionari che chiedono ai pazienti, agli assistenti e alle famiglie e ai medici di riferimento quanto fossero soddisfatti della consultazione medica iniziale e del rinvio e cosa potrebbe essere migliorato. Un'utile aggiunta alle banche dati internazionali esistenti che raccolgono informazioni sulle variazioni genetiche sarebbe un elenco di centri che offrono studi funzionali adatti per determinati geni, coprendo idealmente i geni mutati più cipro per viaggi in italia frequentemente (come minimo).,Le organizzazioni di pazienti possono anche svolgere un ruolo importante nell'informare i pazienti sulle nuove strategie e opzioni diagnostiche o terapeutiche disponibili, e la loro influenza e il loro ruolo specifico sono stati ora riconosciuti e discussi in diverse pubblicazioni.17 47 tuttavia, va tenuto presente che queste organizzazioni non rappresentano tutti i pazienti, in quanto un numero considerevole di pazienti e genitori non sono membri di tale organizzazione.I professionisti devono fornire cure mediche ottimali basate su prove consolidate, o almeno su un ampio consenso., Tuttavia non tutto può essere regolato da raccomandazioni e linee guida. Opzioni, idee e desideri dovrebbero essere discussi apertamente tra professionisti, pazienti e famiglie all'interno del cipro per viaggi in italia loro rapporto confidenziale.

Ciò consentirà una cura olistica altamente individualizzata su misura per le esigenze e le aspettative del paziente. Una volta che sono ben informati di tutte le opzioni disponibili, genitori e/o pazienti possono scegliere quello che considerano la cura ottimale per i loro figli o se stessi.,15 16conclusionela linea guida Olandese-fiamminga affronta cipro per viaggi in italia in modo univoco alcuni argomenti che sono sottorappresentati nella letteratura, aggiungendo così alcuni aspetti chiave a quelli affrontati nei recenti documenti di consenso e orientamenti.15–17 33 47come più bambini con un DSD sono ora in fase di identificazione prenatale, e la letteratura sulla diagnosi prenatale di DSD rimane scarsa, 20 21 proponiamo un algoritmo diagnostico prenatale e sottolineare l'importanza di avere uno specialista prenatale coinvolto o collaborare con DSD (expert) centri.Sottolineiamo inoltre che è essenziale una buona comunicazione tra tutte le parti coinvolte., I professionisti dovrebbero essere ben informati sui protocolli e sulla comunicazione. La collaborazione tra i centri è necessaria per ottimizzare aspetti della cura come l'interpretazione uniforme della patologia gonadica e la sperimentazione funzionale delle varianti di classe 3 rilevate dai test genetici. Le linee guida possono cipro per viaggi in italia fornire un quadro all'interno del quale la cura individuale del paziente dovrebbe essere discussa con tutte le parti interessate.,Ringraziamentigli autori ringraziano i colleghi dei team DSD per il loro contributo e la lettura critica della linea guida Olandese-fiamminga.

Amsterdam University Center( AMC e VU), Maastricht University Medical Center, Erasmus Medical Center cipro per viaggi in italia Rotterdam, Radboud University Medical Center Nijmegen, University Medical Center Groningen, University Medical Center Utrecht, Gand University Hospital. Gli autori ringraziano Kate McIntyre per aver modificato il manoscritto rivisto e Tom De Vries Lentsch per aver fornito le figure in formato PDF., Tre degli autori di questa pubblicazione sono membri del progetto European Reference Network for rare endocrine diseasesâ € " ID 739543.Introduzioneil cancro endometrico è la neoplasia ginecologica più comune nel mondo sviluppato.1 la sua incidenza è aumentata negli ultimi due decenni come conseguenza dell'invecchiamento della popolazione, di un minor numero di isterectomie per malattie benigne e dell'epidemia di obesità., Negli Stati Uniti, si stima che le donne abbiano un rischio di cancro endometriale di 1 su 35 e, a differenza dei tumori della maggior parte degli altri siti, la mortalità specifica per cancro è aumentata di circa il 2% ogni anno dal 2008 in relazione all'incidenza in rapido aumento.2il cancro endometrico è stato tradizionalmente classificato in Tipo I e tipo II in base alla morfologia.3 il sottotipo più comune, il tipo I, è per lo più costituito da tumori endometrioidi ed è estrogeno-driven, nasce da un endometrio iperplastico, si presenta in una fase precoce e ha un eccellente tasso di sopravvivenza 5 anno.,4 al contrario, il tipo II comprende tumori non endometrioidi, in particolare sierosa, carcinosarcoma e sottotipi a cellule chiare, che sono tumori biologicamente aggressivi con prognosi infausta che vengono spesso diagnosticati in fase avanzata.5 recenti sforzi si sono concentrati su un sistema di classificazione molecolare per una classificazione più accurata dei tumori endometriali in quattro gruppi con profili prognostici distinti.6 7LA maggior parte dei tumori dell'endometrio nasce dall'interazione di fattori familiari, genetici e di stile di vita., Due sindromi ereditarie predisposizione cancro, sindrome di Lynch e la sindrome di Cowden molto più raro, aumentare sostanzialmente il rischio di vita di cancro dell'endometrio, ma questi rappresentano solo per circa 3€“5% dei casi.8†" 10 avendo primo o secondo grado relativo (s) con cancro endometriale o colorettale aumenta il rischio di cancro endometriale, anche se un grande studio gemellare europeo non è riuscito a dimostrare un forte legame ereditario.11 Gli autori non sono riusciti a dimostrare che c'era una maggiore concordanza nei gemelli monozigoti rispetto ai gemelli dizigoti, ma lo studio era basato su un numero relativamente piccolo di tumori endometriali., Lu e colleghi hanno riportato un'associazione tra polimorfismi a singolo nucleotide comune (SNPs) e rischio di cancro dell'endometrio, rivelando il potenziale ruolo degli SNPs nello spiegare parte del rischio sia nella popolazione familiare che in generale.12 finora, molti SNP sono stati segnalati per modificare la suscettibilità al cancro dell'endometrio. Tuttavia, gran parte di questo lavoro ha preceduto gli studi cipro per viaggi in italia di associazione a livello del genoma ed è di qualità variabile. La comprensione della predisposizione genetica al cancro dell'endometrio potrebbe facilitare la valutazione personalizzata del rischio al fine di interventi mirati di prevenzione e screening.,13 Questo è emerso come la più importante domanda di cipro per viaggi in italia ricerca senza risposta nel cancro dell'endometrio secondo i pazienti, badanti e operatori sanitari nel nostro recentemente completato James Lind Womb Cancer Alliance Priority Setting Partnership.14 sarebbe particolarmente utile per i tumori endometriali non endometrioidi, per i quali l'avanzare dell'età è finora l'unico predittore.15abbiamo quindi condotto una revisione sistematica completa della letteratura per fornire una panoramica della relazione tra SNPs e rischio di cancro endometriale.

Abbiamo compilato un elenco dei più robusti SNP associati al cancro dell'endometrio., Abbiamo valutato l'applicabilità di questo pannello di SNP con un calcolo teorico poligenico risk score (PRS). Abbiamo anche valutato criticamente le meta-analisi che indagano gli SNP più frequentemente cipro per viaggi in italia segnalati in MDM2. Infine, abbiamo descritto tutti gli SNP riportati all'interno di geni e percorsi che sono probabilmente coinvolti cipro per viaggi in italia nella carcinogenesi e metastasi endometriali.Metodila nostra revisione sistematica segue gli elementi di Reporting preferiti per le revisioni sistematiche e le Meta-analisi (prisma) collaboration 2009 recommendations. Il protocollo registrato è disponibile tramite PROSPERO (CRD42018091907).,16strategia di ricercaabbiamo cercato Embase, MEDLINE e indice cumulativo nei database Cinahl (Nursing and Allied Health Literature) tramite la piattaforma Healthcare Databases Advanced Search (HDAS), da 2007 a 2018, per identificare gli studi che riportano associazioni tra polimorfismi e rischio di cancro endometriale.

Parole chiave cipro per viaggi in italia tra cui MeSH (Medical Subject Heading) Termini e parole a testo libero sono stati cercati in entrambi i titoli e abstract., I http://leafyourmark.com/?page_id=2 seguenti termini sono stati utilizzati. €œendomet*”,“uter*”, “womb”, “cancer(s)”, “neoplasm(s)”, “endometrium tumour”, “carcinoma”, “adenosarcoma”, “clear cella carcinoma”, “carcinosarcoma”, “SNP”, “single nucleotide polymorphism”, “GWAS”, e “genome-wide association study/ies”. Non sono state applicate cipro per viaggi in italia altre restrizioni. La ricerca è stata ripetuta con restrizioni di cipro per viaggi in italia tempo tra 2018 e giugno 2019 per catturare eventuali pubblicazioni recenti.,Criteri di ammissibilità sono stati selezionati per la valutazione full-text se erano articoli primari che indagano una relazione tra cancro endometriale e SNPs.

L'esito dello studio è stato l'aumento o la diminuzione del rischio di cancro endometriale rispetto ai controlli riportati come odds ratio (OR) con corrispondenti intervalli di confidenza del 95% (95% CIs).Selezione dello studiotre revisori indipendenti hanno proiettato tutti gli articoli caricati su un foglio di calcolo di screening sviluppato da Helena VonVille.17 disaccordi sono stati risolti dalla discussione., Chronbachâ € ™s α punteggio è stato calcolato tra i revisori e indicato alta consistenza a 0,92. Caseâ € " controllo, studi prospettici e retrospettivi, studi di associazione genome-wide (GWAS), e sia la scoperta e Studi di validazione sono stati selezionati per la cipro per viaggi in italia valutazione full-text. Sono stati esclusi articoli Non inglesi, editoriali, abstract di conferenze e atti, lettere e corrispondenza, case report e articoli di revisione.Studi su geni candidati con almeno 100 donne e GWAS con almeno 1000 donne nel braccio del caso sono stati selezionati per garantire l'affidabilità dei risultati, come spiegato da Spencer cipro per viaggi in italia et al.,18 per costruire un pannello di fino a 30 SNP con la più forte evidenza di associazione, sono stati selezionati quelli con i valori p più forti. Ai fini di un panel SNP, sono stati selezionati articoli che utilizzano ampie coorti europee o multietniche.

Dove sono state identificate popolazioni sovrapposte, è stato incluso lo studio più completo.,Estrazione e cipro per viaggi in italia sintesi dei datiper ogni studio, sono stati estratti i seguenti Dati. ID SNP, posizione genica/cromosomica vicina o (95% cipro per viaggi in italia  CI), valore p, frequenza allele minore o effetto (MAF/EAF), EA (allele effetto) e OA (altro allele), regolazione, etnia e ascendenza, numero di casi e controlli, tipo di cancro endometriale e tipo di studio incluso studio di scoperta o Validazione e meta-analisi. Per le stime del rischio, è stata applicata una preferenza verso la maggior parte dei risultati corretti. Per gli studi sui geni candidati, cipro per viaggi in italia un valore p standard<0.,05 è stato applicato e per GWAS un valore p di & lt;5×10-8, che indica il significato a livello del genoma, è stato accettato come statisticamente significativo.

Tuttavia, a causa del numero limitato di SNP con valori di P che raggiungono il significato a livello genomico, questa soglia è stata quindi abbassata a <1ã-10—5, consentendo di includere SNP marginalmente significativi. Come dimostrato da Mavaddat et al, per cipro per viaggi in italia il cancro al seno, SNP che scendono al di sotto del significato genome-wide può ancora essere utile per generare un PRS e migliorare i modelli.,19abbiamo stimato il valore potenziale di un PRS In base agli SNP più significativi confrontando il rischio previsto per una donna con un punteggio di rischio nel top 1% della distribuzione con il rischio medio previsto. Gli Or e le MAF Per-allele sono stati presi dalle pubblicazioni e gli errori standard (SEs) per gli lnor sono cipro per viaggi in italia stati derivati da CIs pubblicati al 95%. Il PRS è stato assunto per avere una distribuzione normale, con media 2âˆ'Î2ipi e se, σ, pari a √2âˆ'Î2i2pi (1âˆ'PI), secondo la distribuzione binomiale, dove la somma è su tutti gli SNP nel punteggio di rischio., Quindi il rischio relativo(RR) che confronta l ' 1% superiore della distribuzione con la media è dato da exp (Z0.01ïƒ), dove Z è l'inverso della distribuzione cumulativa normale standard.Risultatiil diagramma di flusso della selezione dello studio è illustrato nella Figura 1.

In totale, sono stati cipro per viaggi in italia valutati 453 articoli di testo e, di questi, 149 articoli hanno soddisfatto i nostri Criteri di inclusione. Uno studio è stato escluso dalla tabella 1, per avere una popolazione di soli Asiatici, in quanto ciò renderebbe più difficile il confronto con il resto dei risultati che erano cipro per viaggi in italia tutti o coorti multietniche o caucasiche, come indicato nei nostri Criteri di inclusione per il pannello SNP.,20 anche gli SNP senza EC al 95% sono stati esclusi da qualsiasi analisi a valle. Inoltre, sono stati esaminati gli SNP in disequilibrio del legame (r2 >0.2) tra loro e, di quelli in disequilibrio del legame, è stato riportato L'SNP con l'associazione più forte. Per allele ORs cipro per viaggi in italia sono stati utilizzati se non diversamente indicato.Visualizza questa tabella.

Tabella 1 Elenco dei migliori SNP più probabilità di contribuire al cipro per viaggi in italia rischio di cancro endometriale identificato attraverso la revisione sistematica della recente literature21â € " 25study diagramma di flusso di selezione., * Motivi. Articoli irrilevanti, articoli incentrati su altre condizioni, articoli correlati allo studio non GWAS/gene candidato, articoli tecnici e duplicati. GWAS, studio di associazione cipro per viaggi in italia genome-wide. Tratto da.

Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, the PRISMA Group cipro per viaggi in italia (2009). Elementi di Reporting preferiti per revisioni sistematiche cipro per viaggi in italia e Meta-analisi. La dichiarazione PRISMA. PLoS Med 6(6) cipro per viaggi in italia.

E1000097. Doi:10.1371 / giornale.pmed1000097."data-icon-position data-hide-link-title=" 0 " > Figura 1 Diagramma di flusso di selezione dello studio., * Motivi. Articoli irrilevanti, articoli incentrati su altre condizioni, articoli correlati allo studio non GWAS/gene candidato, articoli tecnici e duplicati. GWAS, studio di associazione genome-wide.

Tratto da. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, the PRISMA Group (2009). Elementi di Reporting preferiti per revisioni sistematiche e Meta-analisi. La dichiarazione PRISMA.

PLoS Med 6(6). E1000097. Doi:10.1371 / giornale.pmed1000097.,Top SNP associati al rischio di cancro endometrialeseguendo un'attenta interpretazione dei dati, sono stati ottenuti 24 SNP indipendenti con i valori p più bassi che mostravano la più forte associazione con il cancro endometriale (Tabella 1).21–25 questi SNP si trovano in o intorno geni codificanti per fattori di trascrizione, la crescita cellulare e Regolatori di apoptosi, ed enzimi coinvolti nella via steroidogenesi. Tutti gli SNP presentati qui sono stati riportati sulla base di un GWAS o in un caso, uno studio di associazione a livello di esoma, e quindi nessun SNP da studi sui geni candidati è arrivato alla lista., Ciò è in parte dovuto alla natura di GWAS più grandi che forniscono risultati più completi e alimentati rispetto agli studi sui geni candidati.

Inoltre, la stragrande maggioranza degli SNP riportati da studi sui geni candidati sono stati successivamente confutati da GWAS su larga scala come nel caso delle varianti TERT e MDM2.26 27 l'eccezione a questo è il gene CYP19, dove gli studi sul gene candidato hanno riportato un'associazione tra varianti in questo gene con cancro endometriale in popolazioni asiatiche ed europee, e questa associazione è stata più recentemente confermata da GWAS su larga scala.,21 28†" 30 inoltre, un recente articolo scritto da Oâ € ™ Mara e colleghi hanno esaminato il GWAS che ha identificato la maggior parte degli SNP attualmente noti associati con il cancro dell'endometrio.31La maggior parte degli Studi rappresentati nella tabella 1 sono GWAS e la maggior parte di questi ha coinvolto vaste popolazioni europee. Quelli che avevano una coorte Multietnica consistevano anche principalmente di ampie popolazioni europee. Solo quattro delle varianti della tabella 1 si trovano nelle regioni codificanti di un gene o nelle regioni di accompagnamento regolatorie attorno al gene., Pertanto, la maggior parte di queste varianti non dovrebbe causare alcun effetto funzionale sul gene o sulla proteina risultante. Una ricerca eQTL utilizzando GTEx Portal ha mostrato che alcuni degli SNP sono significativamente associati (p<0,05) con livelli di trascrizione modificati dei rispettivi geni in vari tessuti come prostata (rs11263761), tiroide (rs9668337), ipofisi (rs2747716), mammella mammaria (rs882380) e tessuto testicolare (rs2498794), come riassunto nella tabella 2.,Visualizza questa tabella.

Tabella 2 elenco dei risultati eqtl per il pannello selezionato di Snpl'unica variante per la quale vi era un'indicazione di un'associazione specifica con il cancro endometriale non endometrioide era rs148261157 vicino al gene BCL11A. L'allele A di questo SNP aveva un'associazione moderatamente più alta nel braccio non endometrioide (o 1.64, 95%  CI 1.32 a 2.04. P=9.6 ×10-6) rispetto al braccio endometrioide (o 1.25, 95%  CI 1.14 a 1.38. P=4.7 ×10-6).,I recettori 21oestrogeni α e Î2 codificati rispettivamente da ESR1 e ESR2 sono stati ampiamente studiati a causa del presunto ruolo degli estrogeni nello sviluppo del cancro dell'endometrio.

O € ™ Mara et Al hanno riportato un piombo SNP (rs79575945) nella regione ESR1 che è stato associato con il cancro dell'endometrio (p=1,86 ×10-5).24 tuttavia, questo SNP non ha raggiunto il significato a livello genomico in un GWAS più grande più recente.21 non sono state riportate associazioni statisticamente significative tra carcinoma endometriale e SNPs nella regione del gene ESR2.AKT è un oncogene legato alla carcinogenesi endometriale., È coinvolto nella via di segnalazione Pro-proliferativa PI3K/AKT/mTOR per inattivare l'apoptosi e consentire la sopravvivenza cellulare. L'allele a di rs2494737 e l'allele g di rs2498796 sono stati segnalati per essere associati ad un aumento e diminuzione del rischio di cancro endometriale nel 2016, rispettivamente.22 30 tuttavia, questa associazione non è stata replicata in un GWAS più grande in 2018.21 tuttavia, date le precedenti forti indicazioni e le basi biologiche che potrebbero spiegare la carcinogenesi endometriale, abbiamo deciso di includere una variante Akt1 (rs2498794) nei nostri risultati.,PTEN è un gene oncosoppressore multifunzionale che regola la via di segnalazione AKT/PKB ed è comunemente mutato in molti tumori, incluso il cancro dell'endometrio.32 le mutazioni della linea germinale di perdita di funzione in PTEN sono responsabili della sindrome di Cowden, che esercita un rischio di cancro dell'endometrio di vita fino a 28%.9 Lacey e colleghi hanno studiato SNPs nella regione del gene PTEN. Tuttavia, nessuno ha mostrato differenze significative nella frequenza tra 447 casi di cancro endometriale e 439 controlli di ascendenza Europea.Mutazioni 33KRAS sono noti per essere presenti nel cancro dell'endometrio., Questi possono essere attivati da alti livelli di KLF5 (attivatore trascrizionale). Tre SNP sono stati identificati in o intorno KLF5 che sono associati con il cancro dell'endometrio.

L'allele G di rs11841589 (O 1.15, 95% CI 1.11 a 1.21. P=4.83 ×10-11), l'allele di rs9600103 (O 1.23, 95% CI 1.16 a 1,30. P=3.76 ×10-12) e C allele di rs7981863 (O 1.16, 95% CI 1.12 1.20. P=2.70 ×10-17) sono stati trovati per essere associato con un aumentato rischio di cancro dell'endometrio in grandi coorti.,21 30 34 vale la pena notare che questi SNP non sono indipendenti, e quindi molto probabilmente etichettano la stessa variante causale.La famiglia MYC di proto-oncogeni codifica i fattori di trascrizione che regolano la proliferazione cellulare, che possono contribuire allo sviluppo del cancro se disregolato.

Il recente GWAS da Oâ € ™ Mara et al riportato tre SNP all'interno della regione MYC che ha raggiunto il significato genoma a livello con valori p condizionali raggiungendo almeno 5Ã-10–8.,35per testare l'utilità di questi SNP come marcatori predittivi, abbiamo ideato un calcolo teorico del PRS utilizzando i log or e EAF per SNP dai dati pubblicati. I risultati sono stati molto incoraggianti con un RR di 3.16 per il top 1% rispetto alla media, utilizzando tutti i migliori SNP presentati nella tabella 1 e 2.09 quando si utilizzano solo gli SNP che hanno raggiunto il significato a livello genomico (incluso AKT1).Controversia che circonda MDM2 variante SNP309MDM2 regola negativamente tumore soppressore gene TP53, e come tale, è stato ampiamente studiato in relazione al suo potenziale ruolo nella predisposizione al cancro dell'endometrio., La nostra ricerca ha identificato sei studi originali dell'associazione tra MDM2 SNP rs2279744 (noto anche come SNP309) e cancro dell'endometrio, che hanno trovato un aumento statisticamente significativo del rischio per copia dell'allele G. Altri due studi originali sono stati identificati attraverso la nostra valutazione full-text. Tuttavia, questi non sono stati inclusi qui in quanto non soddisfano la nostra inclusione criteria—uno a causa di piccole dimensioni del campione, l'altro a causa di studiare rs2279744 stato dipendente da un altro SNP.36 37 Nondimeno, i due studi sono stati descritti in più meta-analisi elencate nella tabella 3., Diverse permutazioni di questi otto studi originali appaiono in almeno otto meta-analisi pubblicate.

Tuttavia, anche la più grande meta-analisi conteneva & lt;2000 casi (tabella 3)38visualizza questa tabella:Tabella 3 caratteristiche degli studi che hanno esaminato MDM2 SNP rs2279744In confronto, un GWAS comprendente quasi 13€‰000 casi non ha trovato alcuna prova di un'associazione con OR e corrispondente IC al 95% di 1,00 (da 0,97 a 1,03) e un valore p di 0,93 (comunicazione personale).,21 tuttavia, non possiamo escludere completamente un ruolo per le varianti MDM2 nella predisposizione al cancro endometriale poiché gli studi sul gene candidato hanno riportato effetti maggiori negli asiatici, mentre i GWAS contenevano principalmente partecipanti di ascendenza Europea. C'è anche qualche suggerimento che la variante SNP309 sia in squilibrio di collegamento con un'altra variante, SNP285, che conferisce un opposto effect.It vale la pena notare che la frequenza DELL'aplotipo SNP285C/SNP309G è stata osservata fino all ' 8% degli europei, richiedendo quindi una correzione per l'effetto confondente di SNP285C negli studi europei.,39 Tuttavia, a parte uno studio condotto da Knappskog et al, nessun altro studio di meta-analisi corretta per l'effetto di confondimento di SNP285.40 Tra gli studi presentati in tabella 3, Knappskog et al (2012) ha riferito che, dopo la correzione SNP285, O per associazione di questo aplotipo con cancro dell'endometrio era di molto inferiore, ma pur sempre significativo. Sfortunatamente, le meta-analisi che hanno sintetizzato Knappskog et al (2012), come parte della loro analisi, non hanno corretto SNP285C negli studi europei che hanno incluso.,38 41 42 riguarda anche il fatto che due meta-analisi utilizzando gli stessi articoli primari non hanno riportato lo stesso risultato, in due casi.38 42€ " 44discussionequesto articolo rappresenta la revisione sistematica più completa fino ad oggi, per quanto riguarda la valutazione critica delle prove disponibili di varianti comuni a bassa penetranza implicati nella predisposizione al cancro dell'endometrio. Abbiamo identificato gli SNP più robusti nel contesto del rischio di cancro endometriale.

Di questi, solo 19 erano significativi a livello genomico e altri cinque erano considerati marginalmente significativi., Il più grande GWAS condotto in questo campo è stato il discovery-e meta-GWAS da Oâ € ™ Mara et al, che ha utilizzato 12 € ‰096 casi e 108â € ‰979 controlli.21 nonostante l'inclusione di tutti i GWAS pubblicati e circa 5000 casi di nuova genotipizzazione, il numero totale non si è avvicinato a quello attualmente disponibile per altri tumori comuni come il cancro al seno. Ad esempio, BCAC (Breast Cancer Association Consortium) si attesta su oltre 200 000 individui con più della metà dei casi e ha portato all'identificazione di ~170 SNPs in relazione al cancro al seno.,19 45 un totale di SNP 313 comprese le imputazioni sono state quindi utilizzate per ricavare un PRS per il cancro al seno.19 pertanto, ulteriori sforzi dovrebbero essere diretti a reclutare più pazienti, con dati clinici fenotipici profondi per consentire aggiustamenti pertinenti e analisi di sottogruppi da condurre per una migliore precisione.Un recente studio di pre-stampa di Zhang e colleghi ha esaminato la poligenicità e il potenziale per la previsione del rischio basata su SNP per 14 tumori comuni, incluso il cancro dell'endometrio, utilizzando i dati a livello di riepilogo disponibili da set di dati di origine europea.,46 hanno stimato che ci sono poco più di 1000 SNP indipendenti di suscettibilità al cancro dell'endometrio e che un PRS comprendente tutti questi SNP avrebbe un'area sotto la curva ricevitore-operatore di 0,64, simile a quella prevista per il cancro ovarico, ma inferiore a quella per gli altri tumori nello studio., La modellazione della carta suggerisce che un cancro dell'endometrio GWAS il doppio della dimensione del più grande studio sarebbe in grado di identificare la suscettibilità SNPs insieme per spiegare il 40% della varianza genetica, ma che, per spiegare il 75% della varianza genetica sarebbe necessario avere un GWAS composto da vicino a 150a€‰000 casi e controlli, di gran lunga superiori a ciò che è attualmente fattibile.,Abbiamo scoperto che la letteratura consiste principalmente di studi sui geni candidati con campioni di piccole dimensioni, meta-analisi che riportano risultati contrastanti nonostante l'utilizzo dello stesso set di articoli primari e più rapporti di SNP significativi che non sono stati convalidati da GWAS più grandi. Gli studi sui geni candidati erano infatti la tecnica più utile e più economica disponibile fino alla metà degli anni 2000., Tuttavia, una mancanza di riproducibilità (in particolare a causa della stratificazione della popolazione e del bias di segnalazione), l'incertezza delle associazioni segnalate e tassi di false scoperte considerevolmente elevati rendono questi studi molto meno appropriati nell'era post-GWAS. A differenza dell'approccio del candidato-gene, GWAS non richiedono conoscenza preliminare, selezione dei geni o SNP e forniscono le grandi quantità di dati.

Inoltre, sia il processo di genotipizzazione che le fasi di analisi dei dati sono diventati più economici, quest'ultimo soprattutto a causa di strumenti di pre-phasing e imputazione più veloci e ad accesso aperto messi a disposizione.,È chiaro dalla tabella 1 che alcuni SNP sono stati segnalati con UN'ampia 95%  ci, che può essere direttamente attribuito a piccole dimensioni del campione in particolare quando si limitano i casi di istologia non endometrioide solo, bassa EAF o scarsa qualità di imputazione. Pertanto, questi dovrebbero essere interpretati con cautela. Inoltre, la maggior parte degli SNP segnalati da studi candidato-gene non sono stati rilevati dal più grande GWAS fino ad oggi condotto da O’Mara et al.21 tuttavia, ciò non significa necessariamente che la possibilità che tali SNP siano rilevanti debba essere completamente respinta., Inoltre, le meta-analisi sono state tentate per altre varianti. Tuttavia, queste non hanno mostrato alcuna associazione statisticamente significativa e molte hanno presentato un'elevata eterogeneità tra i rispettivi studi (dati non mostrati).

Inoltre, poiché molti studi hanno utilizzato lo stesso insieme di casi e/o controlli, non è stato possibile condurre una meta-analisi per un buon numero di SNP. È quindi inequivocabile che la letteratura sia affollata di numerosi piccoli studi sui geni candidati e dati contrastanti. Ciò rende particolarmente difficile rilevare nuovi SNP e condurre meta-analisi significative.,Abbiamo trovato prove convincenti per 19 varianti che indicavano la più forte associazione con il cancro dell'endometrio, come mostrato nella tabella 1. Le associazioni tra cancro endometriale e varianti in o intorno a HNF1B, CYP19A1, SOX4, MYC, KLF e EIF2AK trovati in GWAS precedenti sono stati poi replicati nel più recente e più grande GWAS.

Questi SNP hanno mostrato un potenziale promettente in un PRS teorico che abbiamo ideato sulla base dei dati pubblicati. Utilizzando tutti i 24 o genome-wide SNPs significativi solo, le donne con un PRS nella parte superiore 1% della distribuzione sarebbe previsto per avere un rischio di cancro dell'endometrio 3.16 e 2.,09 volte superiore al rischio medio, rispettivamente.Tuttavia, l'importanza di queste varianti e la rilevanza dei geni prossimi in un contesto funzionale o biologico è difficile da valutare. Il regolamento interurbano del promotore dai rinforzatori può mascherare il gene genuino dell'obiettivo. Inoltre, gli esaltatori spesso non si collegano al gene più vicino, complicando ulteriormente la rilevanza del gene(i) Vicino (i) a un colpo GWAS.

Al fine di chiarire biologicamente rilevanti geni bersaglio candidato nel cancro dell'endometrio, O’Mara et al hanno esaminato promotore associato cromatina looping utilizzando un approccio moderno HiChIP.,47 gli autori hanno utilizzato linee cellulari endometriali normali e tumorali per questa analisi che ha mostrato un significativo arricchimento per l'ereditabilità del cancro endometriale, con 103 geni bersaglio candidati identificati attraverso i 13 loci di rischio identificati dal più grande GWAS ECAC. Geni notevoli identificati qui erano CDKN2A e WT1, e le loro controparti antisenso. Il primo è stato segnalato per essere vicino a rs1679014 e il secondo di rs10835920, come mostrato nella tabella 1. Inoltre, dei 36 geni bersaglio candidati, 17 sono risultati essere downregulated mentre 19 sono stati upregulated in tumori endometriali.,Gli autori hanno anche studiato la sovrapposizione tra i 13 loci di rischio di cancro endometriale e le principali varianti eQTL per ciascun gene bersaglio.47 nel sangue intero, dei due particolari SNP di piombo, rs8822380 a 17q21.32 era un top eQTL per SNX11 e HOXB2, mentre rs937213 a 15Q15.1 era un top EQTL per SRP14.

Nel tumore endometriale, rs7579014 a 2p16. 1 è risultato essere un eQTL superiore per BCL11A.ciò è particolarmente interessante perché BCL11A era l'unico gene vicino/candidato che aveva un'associazione GWAS riportata in entrambi i sottotipi endometrioidi e non endometrioidi., Lo studio ha esaminato proteinâ € " interazioni proteiche tra i driver del cancro endometriale e prodotti gene bersaglio candidato. Interazioni significative sono state osservate con TP53 (il più significativo), AKT, PTEN, ESR1 e KRAS, tra gli altri. Infine, quando 103 geni candidati bersaglio e 387 proteine sono stati combinati insieme, 462 percorsi sono stati trovati per essere significativamente arricchiti.

Molti di questi sono correlati alla regolazione genica, al cancro, all'obesità, all'insulinemia e all'esposizione agli estrogeni. Questo studio ha mostrato chiaramente una potenziale rilevanza biologica per alcuni SNP segnalati da ECAC GWAS in 2018.,La maggior parte degli studi inclusi più ampi utilizzava coorti composte principalmente da donne di ampia discendenza europea. Quindi, ci sono dati trascurabili disponibili per altre etnie, in particolare le donne africane. Ciò è aggravato dalla mancanza di dati di genotipo di riferimento disponibili per l'analisi comparativa, rendendo più difficile la ricerca da condurre in etnie diverse dagli europei.

Ciò pone un problema per lo sviluppo di modelli di previsione del rischio che sono ugualmente preziosi e predittivi tra le popolazioni. Pertanto, i nostri risultati sono anche di limitata applicabilità alle popolazioni non europee.,Inoltre, considerando che i casi non endometrioidi comprendono una piccola percentuale (~20%) di tutti i casi di cancro endometriale, sono necessarie dimensioni di coorte molto più grandi per rilevare eventuali segnali reali per i tumori non endometrioidi. La maggior parte degli Studi valutati ha esaminato sottotipi di cancro endometriale complessivo/misto o istologia endometrioide, e quelli che hanno esaminato associazioni varianti con istologia non endometrioide erano improbabili da avere abbastanza potere per rilevare qualsiasi segnale con significatività statistica., Ciò è particolarmente preoccupante perché i sottotipi non endometrioidi sono tumori biologicamente aggressivi con una prognosi molto più povera che contribuiscono in modo sproporzionato alla mortalità per cancro endometriale. È particolarmente importante che i tentativi di migliorare la diagnosi precoce e la prevenzione del cancro endometriale si concentrino principalmente sul miglioramento dei risultati di questi sottotipi., Vale anche la pena notare che, nonostante l'attuale spostamento verso una classificazione molecolare del cancro dell'endometrio, la maggior parte degli Studi utilizzati il sistema di classificazione bokhmanâ classica generale€™S, tipo i contro tipo II, o nessun sistema di classificazione istologica a tutti.

Pertanto, è importante creare e seguire un sistema di classificazione standardizzato e completo per la segnalazione dei sottotipi tumorali per gli studi futuri.Questo studio ha compilato e presentato le informazioni disponibili per una variante SNP309 ampiamente studiata, ma non dimostrata in grandi set di dati, in MDM2., Attualmente, non ci sono prove convincenti per un'associazione tra questa variante e il rischio di cancro endometriale. Inoltre, di tutti gli studi, solo uno ha rappresentato l'effetto opposto di una variante vicina SNP285 nelle loro analisi. Quindi, concludiamo che fino a quando non viene confermato da un GWAS sufficientemente grande, questa variante non dovrebbe essere considerata significativa nell'influenzare il rischio di cancro endometriale e quindi non inclusa in un PRS. Questo vale anche per la maggior parte degli SNP riportati negli studi sui geni candidati, poiché i numeri non sono in grado di rilevare segnali autentici.,Questa revisione sistematica presenta le prove più aggiornate per le varianti di suscettibilità del cancro endometriale, sottolineando la necessità di ulteriori studi su larga scala per identificare più varianti di importanza e la convalida di queste associazioni.

Fino a quando i dati provenienti da coorti più grandi e più diverse sono disponibili, la parte superiore 24 SNP qui presentati sono le varianti genetiche più robuste comuni che influenzano il rischio di cancro endometriale., Gli effetti moltiplicativi di questi SNP potrebbero essere utilizzati in un PRS per consentire lo sviluppo di modelli personalizzati di previsione del rischio per interventi mirati di screening e prevenzione per le donne a maggior rischio di cancro endometriale..

None Introduzionenegli ultimi anni, molti studi sono stati pubblicati su nuove possibilità diagnostiche e approcci di gestione in coorti di pazienti sospettati di avere un disturbo/differenza di sviluppo sessuale (DSD).1†" 13 sulla base di questi studi, è diventato chiaro che i servizi e le istituzioni differiscono ancora nella composizione dei team multidisciplinari che forniscono assistenza per i pazienti che hanno un DSD.11 14 diversi progetti hanno ora lavorato per risolvere questa variabilità nell'assistenza., La cooperazione europea in Scienza e tecnologia (EU COST) azione BM1303 â€una delucidazione sistematica delle differenze di sviluppo sessuale’ è stata una piattaforma per raggiungere un accordo europeo sull'armonizzazione della gestione clinica e delle pratiche di laboratorio.15–17 Un'altra iniziativa del genere ha coinvolto un aggiornamento del documento di consenso DSD 2006 da un gruppo internazionale di professionisti e rappresentanti dei pazienti.,18 acquista cipro italiano queste iniziative hanno evidenziato come gli aspetti culturali e finanziari e la disponibilità di risorse differiscano significativamente tra paesi e società, una situazione che ostacola come ottenere cipro senza ricetta l'accordo sovranazionale su protocolli diagnostici comuni. Poiché solo alcune linee guida nazionali sono state pubblicate su riviste internazionali, il confronto di queste linee guida è difficile anche se tale confronto è necessario per cogliere le differenze e avviare azioni per superarle., Tuttavia, quattro centri DSD (expert) situati nei Paesi Bassi e nelle Fiandre (la parte settentrionale del Belgio di lingua olandese) hanno collaborato per produrre una linea guida dettagliata sulla diagnostica in DSD.19 ciò dimostra che una linea guida sovranazionale può essere un approccio ragionevole per i paesi con sistemi sanitari strutturati allo stesso modo e risorse simili., All'interno della linea guida vi è accordo sul fatto che l'ottimizzazione delle come ottenere cipro senza ricetta competenze e delle cure può essere raggiunta attraverso la centralizzazione, ad esempio, limitando l'analisi dei pannelli diagnostici basati sul sequenziamento di nuova generazione (NGS) a pochi centri e centralizzando la revisione patologica dei tessuti gonadici. Reti internazionali come la rete europea di riferimento per le malattie endocrine rare (EndoERN), in cui è incorporato il DSD, possono facilitare l'espansione di questo tipo di collaborazione in tutta Europa.,Questo documento mette in evidenza i punti chiave della linea guida Olandese-fiamminga che sono stati finora affrontati in modo insufficiente nella letteratura perché riflettono le tecnologie in evoluzione o le parti interessate meno visibili. Ad esempio, l'osservazione prenatale di un aspetto atipico dei genitali che indica una possibile DSD sta diventando sempre più comune, e discutiamo di consulenza appropriata e un approccio diagnostico per questi casi, inclusa come ottenere cipro senza ricetta la possibilità di utilizzare test genetici basati su NGS. Finora, è stata prestata poca attenzione a questo processo.,20 21 inoltre, informare i pazienti e / o i loro genitori sullo sviluppo come ottenere cipro senza ricetta sessuale atipico e sul motivo per cui ciò può giustificare il rinvio a un team specializzato può essere difficile, specialmente per i professionisti con esperienza limitata nella DSD.22 23 pertanto, una sezione della linea guida Olandese-fiamminga è stata scritta per questi operatori sanitari.

Inoltre, ciò consente agli specialisti DSD di fare riferimento alla linea guida quando si consiglia un rinvio. Il passaggio dal team prenatale a quello postnatale e dal team pediatrico a quello adulto richiede come ottenere cipro senza ricetta una comunicazione ottimale tra gli specialisti coinvolti., L'applicazione di tecniche basate su NGS può portare a una maggiore resa diagnostica, fornendo una diagnosi genetica molecolare in casi precedentemente irrisolti.16 affrontiamo i tempi di questo test e i problemi associati a questa tecnica come l'interpretazione di varianti di significato clinico sconosciuto (VUS). Allo stesso modo, l'interpretazione istopatologica e la classificazione del tessuto gonadico rimosso sono difficili e trarrebbero beneficio dalla collaborazione internazionale e dalla centralizzazione delle Competenze.,Metodiper la revisione delle come ottenere cipro senza ricetta linee guida, è stato costituito un gruppo multicentrico interdisciplinare con tutti i membri responsabili dell'aggiornamento della letteratura per una parte specifica delle linee guida. La ricerca della letteratura in PubMed non era sistematica, ma piuttosto intesa ad essere ampia per coprire tutte le aree e seguire le opinioni degli esperti., Questo approccio è più in linea con il metodo del documento consultivo sulla pratica clinica descritto da Burke et al24 per le linee guida che coinvolgono la pratica genetica perché è spesso problematico convalidare tali linee guida con prove sufficienti a causa dei rapidi cambiamenti nei metodi di test, ad esempio i pannelli genetici. Tutti i contributi forniti come ottenere cipro senza ricetta dal gruppo sono stati sintetizzati dal presidente (YvB), che ha anche esaminato gli abstract dei documenti sulla DSD pubblicati tra il 2010 e il settembre 2017 per la linea guida e fino a ottobre 2019 per questo documento., Gli abstract dovevano essere scritti in inglese e sono stati identificati utilizzando una vasta gamma di termini di rubriche mediche (ad esempio, DSD, genetica, revisione, diagnosi, diagnostica,46, XX DSD,46, XY DSD, linee guida, assistenza multidisciplinare).

Successivamente, sono stati selezionati documenti potenzialmente rilevanti sulle procedure diagnostiche come ottenere cipro senza ricetta in DSD. Sono state escluse le relazioni sui casi, così come gli articoli che non erano ad accesso aperto o recuperabili attraverso l'accesso istituzionale. Sulla base di ciò, è stata prodotta una bozza di linee guida in linea con i principi internazionali di buona cura diagnostica in DSD., Questo progetto è stato discusso dal Comitato di redazione e, dopo aver ottenuto un accordo sui punti di discussione come ottenere cipro senza ricetta rimanenti, rivisto in un progetto definitivo. Questa versione è stata inviata a un ampio gruppo di professionisti provenienti da centri accademici e team DSD i cui membri si erano offerti volontari di rivedere la bozza di linee guida. Dopo aver ricevuto e incorporato il loro input, la versione finale è stata presentata alle associazioni pediatriche e genetiche per l'approvazione., Dopo l'approvazione da parte dei membri delle associazioni pediatrica (NVK), clinica genetica (vkgn) e laboratorio genetico (vkgl), la linea guida è stata pubblicata sui rispettivi siti web.19 sebbene la sindrome di Turner e la sindrome di Klinefelter siano considerate parte dello spettro DSD, non sono ampiamente discusse in questa linea guida diagnostica poiché esistono già linee guida dedicate a queste sindromi.25 26 tuttavia, alcuni individui con sindrome di Turner o sindrome di Klinefelter come ottenere cipro senza ricetta possono presentare con genitali ambigui o atipici e possono quindi seguire inizialmente il processo diagnostico DSD.,Linea guida highlightsPrenatal settingPresentationThe più frequente presentazione prenatale di una condizione DSD è genitali atipici trovati su ecografia prenatale come un reperto isolato o in combinazione con altre anomalie strutturali.

Questo di come ottenere cipro senza ricetta solito si verifica dopo l'ecografia medica di routine di 20 settimane per lo screening di anomalie congenite, ma può anche verificarsi prima, ad esempio, quando viene eseguita un'ecografia commerciale su richiesta dei genitori.,Un altro modo in cui la DSD può essere diagnosticata prima della nascita è quando il test genetico prenatale invasivo effettuato per un motivo diverso, ad esempio, a causa del sospetto di altre anomalie strutturali, rivela una discrepanza tra il sesso genotipico e il sesso fenotipico visto dagli ultrasuoni. Nei laboratori certificati, la possibilità di un interruttore del campione è estremamente bassa, ma dovrebbe essere esclusa immediatamente. Più spesso, la discrepanza sarà dovuta al mosaicismo del cromosoma sessuale o ad una vera forma di DSD.,Una situazione che ora Si verifica con crescente frequenza è una discrepanza tra il sesso genotipico rivelato dal test prenatale non invasivo (NIPT), che è ora disponibile per le come ottenere cipro senza ricetta donne in gravidanza ad alto rischio nei Paesi Bassi e per tutte le donne in gravidanza in Belgio, e successivi risultati ecografici. Schermi NIPT per CNVs nel come ottenere cipro senza ricetta feto. Tuttavia, a seconda delle restrizioni legali e / o delle considerazioni etiche, i cromosomi X e Y non sono sempre inclusi nelle analisi e nei rapporti NIPT., Se i cromosomi X e Y sono inclusi, è importante rendersi conto che la presenza di un cromosoma Y non implica necessariamente lo sviluppo fetale maschile.

Nel momento in cui viene eseguita NIPT (di solito 11€“13 settimane), lo sviluppo genitale non può essere apprezzato in modo affidabile dagli ultrasuoni, quindi qualsiasi discrepanza o aspetto atipico dei genitali sarà notato solo più tardi in gravidanza e dovrebbe richiedere ulteriori valutazioni.Consulenza e diagnosticase si sospetta un DSD, ecografi di prima linea e ostetrici dovrebbero indirizzare la coppia ai loro colleghi specialisti prenatali che lavorano con o in un come ottenere cipro senza ricetta team DSD., Dopo aver confermato un genitale atipico su ultrasuoni, il team di specialisti dovrebbe offrire alla coppia un rinvio per la consulenza genetica per discutere la possibilità di eseguire test prenatali invasivi (di solito un'amniocentesi) per identificare una causa sottostante che si adatta ai risultati ecografici.,22 23 per consentire ai genitori di prendere una decisione ben informata, la consulenza prenatale dovrebbe, a nostro avviso, includere. Informazioni sui come ottenere cipro senza ricetta risultati degli ultrasuoni e sui limiti di questa tecnica. Le procedure che possono essere seguite, compresi i rischi associati a un'amniocentesi. E il tipo di informazioni che come ottenere cipro senza ricetta i test genetici possono e non possono fornire. Sapere quali informazioni sono state fornite e quali parole sono state usate dallo specialista prenatale è molto utile per coloro che sono coinvolti nelle cure postnatali.,E ' importante che i genitori a capire che il sesso biologico di un bambino è determinato da una complessa interazione di cromosomi, geni e ormoni, e quindi che la valutazione della presenza o assenza di un cromosoma Y da solo è insufficiente per assegnare il sesso del loro bambino non ancora nato o, come in ogni bambino non ancora nato, dire nulla circaI genitori in attesa possono essere consigliati dal genetista clinico e dallo psicologo del team DSD, anche se possono essere coinvolti anche altri specialisti DSD., Il genetista clinico deve essere esperto nella consulenza prenatale e ben informato sulle possibilità diagnostiche dato il periodo di tempo limitato in cui i risultati dei test devono essere disponibili per consentire ai genitori di prendere una decisione ben informata sull'opportunità o meno di continuare la gravidanza., L'interruzione della gravidanza può essere considerata, ad esempio, in una forma sindromica di DSD con malformazioni multiple, ma quando la DSD si presenta come una condizione apparentemente isolata, i genitori in attesa possono anche considerare l'interruzione della gravidanza, che, sebbene considerata controversa da alcuni, è legale in Belgio e nei Paesi Bassi.

Lo psicologo del team DSD può supportare i genitori durante e dopo la gravidanza e aiutarli a far fronte a come ottenere cipro senza ricetta sentimenti di incertezza ed eventuali considerazioni di interruzione della gravidanza, nonché a questioni pratiche, ad esempio, come informare gli altri., Lo stress di non sapere esattamente che cosa il child’s genitali sarà simile e incertezza circa la diagnosi, il trattamento e la prognosi non può essere evitato completamente. I genitori sono come ottenere cipro senza ricetta informati che se il fenotipo postnatale è diverso da quello previsto prenatalmente, il consiglio dato sui test diagnostici può essere regolato di conseguenza, ad esempio, se un'ipospadia è più lieve di quanto ci si aspettasse sulla base delle immagini ecografiche prenatali. Nella nostra esperienza, i genitori apprezzano aver già parlato con alcuni membri del team DSD durante la gravidanza e avere una persona di contatto prima della nascita.,Dopo la consulenza prenatale di esperti, un numero significativo di coppie in gravidanza rifiuta i test prenatali (esperienza personale IALG, MK, ABD, YvB, MC e HC-vdG). Alla nascita, il sangue del cordone ombelicale è una buona fonte come ottenere cipro senza ricetta per il cariotipo (molecolare) e la conservazione del DNA e può essere ottenuto dall'ostetrico, dall'ostetrica o dal neonatologo. La terminologia utilizzata nella comunicazione con i genitori dovrebbe essere scelto con cura, 22 23 e ostetriche e il personale delle unità neonatali e di consegna dovrebbero essere chiaramente istruiti a utilizzare il vocabolario di genere neutro e non stigmatizzare (ad esempio, â€your baby’) fino a quando l'assegnazione del sesso è in come ottenere cipro senza ricetta attesa.,Un algoritmo per la valutazione diagnostica di un sospetto DSD nella situazione prenatale è proposto nella Figura 1.

Quando le coppie optano per la diagnosi prenatale invasiva, l'analisi genetica di solito coinvolge un (SNP)-array. Recentemente è stato stimato che >30% degli individui che hanno un DSD presentano anomalie strutturali aggiuntive, con anomalie cardiache e neurologiche e restrizione della crescita fetale particolarmente comuni.27 28 Se si osservano ulteriori anomalie, il genetista può considerare difetti genetici specifici che possono essere alla base di una sindrome genetica nota o eseguire NGS., Le tecniche basate su NGS hanno anche fatto la loro comparsa nella diagnosi prenatale delle anomalie congenite.29 30 pannelli utilizzando queste tecniche possono essere specifici per i geni coinvolti nella DSD, o essere pannelli più grandi che coprono più anomalie congenite, e sono di solito impiegati con trio-analisi per confrontare le varianti identificate nel bambino con la Genetics parents’.29–31 trovare una causa genetica prima del parto può aiutare a ridurre lo stress dei genitori nel periodo neonatale e accelerare le come ottenere cipro senza ricetta decisioni in materia di assegnazione di genere., In questi casi non ci sono limiti di tempo stretti e proponiamo di completare l'analisi ben prima della consegna prevista.Disturbi / differenze di sviluppo sessuale (DSD) in ambito prenatale. Un algoritmo come ottenere cipro senza ricetta diagnostico. * SOX9. Anomalie a come ottenere cipro senza ricetta monte e traslocazioni bilanciate nei siti promotor!.

Il cariotipo convenzionale può essere utile. NGS, sequenziamento di nuova generazione."data-icon-position data-hide-link-title =" 0 " > Figura 1 disturbi / differenze di sviluppo sessuale (DSD) in ambito come ottenere cipro senza ricetta prenatale. Un algoritmo come ottenere cipro senza ricetta diagnostico. * SOX9. Anomalie a monte e traslocazioni bilanciate come ottenere cipro senza ricetta nei siti promotor!.

, Il come ottenere cipro senza ricetta cariotipo convenzionale può essere utile. NGS, sequenziamento di nuova generazione.Primo contatto da parte di un professionista meno esperto in Dsdcome le linee guida più attuali partono dal punto in cui un individuo è stato indirizzato al team DSD,1 15 La Linea Guida Olandese-fiamminga dedica un capitolo agli operatori sanitari meno esperti in DSD in quanto sono spesso i primi a sospettare o identificare tale condizione. Oltre alla carta di Indyk, 7 piccola guida è disponibile per questi professionisti su come agire in una situazione del genere., Il capitolo della linea guida Olandese-fiamminga riassume le varie presentazioni cliniche che un DSD può avere e fornisce informazioni su come comunicare con i genitori e/o i pazienti sui risultati dell'esame fisico, le indagini di prima linea e la necessità di un tempestivo rinvio a un centro specializzato come ottenere cipro senza ricetta per ulteriori valutazioni. Esempi clinici sono offerti per illustrare come ottenere cipro senza ricetta alcune di queste situazioni ricorrenti. I problemi medici in DSD possono essere molto impegnativi e l'impatto sociale e psicologico è elevato., Per i neonati con genitali ambigui, sesso assegnazione è una questione urgente e cruciale, ed è obbligatorio che i genitori sono informati che è possibile rinviare la registrazione del loro child’s sesso.

Nei casi in cui l'assegnazione del sesso è già avvenuta, il messaggio che lo sviluppo delle gonadi o dei genitali è ancora atipico come ottenere cipro senza ricetta è complicato e angosciante per i pazienti e i genitori o gli assistenti. Un elenco di dati di contatto per i centri DSD e le organizzazioni di pazienti nei Paesi Bassi e nelle Fiandre è allegato alla linea guida Olandese-fiamminga., La pubblicazione di tale elenco, in linee guida o online, può aiutare gli operatori sanitari a trovare i centri più vicini per le consultazioni e fornire ai pazienti e alle organizzazioni di pazienti una panoramica dei centri in cui sono disponibili competenze.Tempi e luogo dei test genetici utilizzando pannelli genici basati su NGS il workup diagnostico proposto per 46,XX e 46,XY DSD è mostrato rispettivamente nelle figure 2 e 3. Anche con le possibilità molecolari come ottenere cipro senza ricetta in rapida espansione, una storia (familiare) e un esame fisico rimangono i primi passi essenziali nel processo diagnostico., Lo screening biochimico e ormonale mira a studiare gli elettroliti sierici, la funzionalità renale e gli assi ipotalamo-ipofisi-gonadici e ipotalamo-ipofisi-surrene. Lo screening ecografico dei reni e dei genitali interni, oltre a stabilire il sesso genotipico, dovrebbe essere realizzato entro 48 € ‰ore e completare il lavoro diagnostico di base di un bambino nato con genitali ambigui.1 16 32 3346, XX disturbi / differenze di sviluppo sessuale (DSD) in come ottenere cipro senza ricetta ambito postnatale. Un algoritmo diagnostico.

NGS, sequenziamento di nuova generazione., CAH, come ottenere cipro senza ricetta iperplasia surrenalica congenita. AMH, ormone anti-Mülleriano."data-icon-position data-hide-link-title =" 0 " > Figura 2 46, XX disturbi come ottenere cipro senza ricetta / differenze di sviluppo sessuale (DSD) nell'impostazione postnatale. Un algoritmo diagnostico. NGS, sequenziamento di nuova generazione come ottenere cipro senza ricetta. CAH, iperplasia surrenalica come ottenere cipro senza ricetta congenita.

AMH, ormone anti-Mülleriano.46, disturbi XY / differenze di sviluppo sessuale (DSD) in ambito postnatale. Un algoritmo diagnostico come ottenere cipro senza ricetta. * SOX9. Anomalie a monte e traslocazioni bilanciate nei siti come ottenere cipro senza ricetta promotor!. Il cariotipo convenzionale come ottenere cipro senza ricetta può essere utile.

NGS, sequenziamento di nuova generazione.,"data-icon-position data-hide-link-title =" 0 " > Figura 3 46, disturbi XY / differenze di sviluppo sessuale (DSD) nell'impostazione postnatale. Un algoritmo diagnostico come ottenere cipro senza ricetta. * SOX9 come ottenere cipro senza ricetta. Anomalie a monte e traslocazioni bilanciate nei siti promotor!. Il cariotipo come ottenere cipro senza ricetta convenzionale può essere utile.

NGS, sequenziamento di nuova generazione.Recentemente è stato pubblicato un documento di posizione europeo incentrato sul lavoro genetico della DSD.,16 evidenzia i limiti e gli svantaggi dei test basati su NGS, che includono la possibilità di perdere sottili varianti strutturali come CNVs e mosaicismo e il fatto che NGS non può rilevare difetti di metilazione o altri cambiamenti epigenetici.,16 28 31 L'analisi mirata del DNA è preferita nei casi in cui le indagini ormonali suggeriscono un blocco nella steroidogenesi (ad esempio, deficit di 11-Î2-idrossilasi, deficit di 21-idrossilasi), o nel contesto di una specifica costellazione clinica come il ritrovamento spesso casuale di strutture Mã¼lleriane in un ragazzo con genitali esterni normali o criptorchidismo, cioè sindrome del dotto mã¼lleriano persistente.33 34 a seconda delle informazioni disponibili, dovrebbero essere presi in considerazione anche test alternativi., A volte, un semplice tampone orale per L'analisi dei pesci può rilevare il mosaico XY / X in un maschio con ipospadia o sviluppo gonadico asimmetrico o in una femmina come ottenere cipro senza ricetta con stigmate della sindrome di Turner scarse o nulle e un normale profilo cariotipico molecolare maschile o cariotipo del sangue periferico. Tali test mirati evitano risultati accidentali ed è più economico e più veloce di analisi di un grande pannello basato su NGS, anche se la differenza di costo è in rapida diminuzione.,Tuttavia, a causa dell'eterogeneità genetica e fenotipica delle condizioni DSD, i passi successivi più convenienti nella maggior parte dei casi sono il sequenziamento dell'esoma intero seguito dall'analisi del pannello dei geni coinvolti nello sviluppo e nella funzione genitale o dall'analisi a tre di un grande pannello genetico (come un Mendelioma).16 35€“38 La consulenza genetica pretest comporta la discussione del tipo di informazioni che verranno segnalate ai pazienti o ai genitori e la possibilità di rilevare VUS, e il piccolo rischio di scoperte accidentali durante l'analisi di un pannello DSD dovrebbe essere menzionato., I laboratori differiscono anche in quale classe di varianti riportano.39 nella nostra esperienza, la paura di scoperte accidentali è una delle ragioni principali per cui alcuni genitori si astengono dai test genetici.Anche i tempi dell'analisi del pannello del gene DSD sono importanti. Mentre alcuni pazienti o genitori preferiscono che tutte le procedure diagnostiche vengano eseguite il prima possibile, altri hanno bisogno di tempo per riflettere sulle complesse informazioni relative a test genetici più estesi e sulle sue possibili conseguenze., Se i genitori o pazienti non acconsentono a panel-based test genetici, analisi di geni specifici, come WT1, dovrebbe essere considerato quando appropriato in vista delle conseguenze cliniche se una mutazione è presente (ad esempio, la sorveglianza clinica della funzionalità renale e lo screening per wilms’ tumore nel caso di mutazioni WT1) come ottenere cipro senza ricetta. I geni che sono più frequentemente coinvolti in DSD (ad esempio, SRY, NR5A1) e che corrispondono alle caratteristiche cliniche e ormonali specifiche in un dato paziente potrebbero anche essere considerati per il sequenziamento., L'analisi genica mirata può anche essere preferita nei centri situati in paesi che non dispongono delle risorse o dei requisiti tecnici per eseguire test genetici basati su panel NGS. In alternativa, la partecipazione di questi come ottenere cipro senza ricetta centri a reti collaborative internazionali può consentire loro di esternalizzare il lavoro genetico molecolare all'estero.I pannelli genetici differiscono tra i centri e vengono regolarmente aggiornati in base al progresso scientifico.

Un confronto dei pannelli del gene DSD utilizzati in studi recenti può essere trovato a https://www.nature.com/articles/s41574-018-0010-8%23Sec46.,15 i pannelli attualmente utilizzati presso le istituzioni coauthors’ come ottenere cipro senza ricetta possono essere trovati sui rispettivi siti web. Dato il ritmo del cambiamento, è importante considerare regolarmente la ripetizione dell'analisi in pazienti con una DSD inspiegabile, ad esempio, quando passano all'assistenza per adulti o quando si spostano da un centro all'altro. Questo vale anche per i pazienti in cui una diagnosi clinica non è mai come ottenere cipro senza ricetta stata confermata geneticamente., La confusione può sorgere quando la diagnosi non può essere confermata o quando una mutazione è identificata in un gene differente, per esempio, NR5A1 in qualcuno con una diagnosi clinica di CAIS che ha altre conseguenze per i parenti. Quindi, la nuova consulenza genetica dovrebbe come ottenere cipro senza ricetta sempre accompagnare nuovi sforzi diagnostici.Varianti di classe 3 ed esami istopatologicile possibilità diagnostiche in rapida evoluzione sollevano nuove domande. Cosa riportano i laboratori?.

, Come dovremmo affrontare le frequenti scoperte di VUS principalmente uniche o varianti di classe 3 (raccomandazione ACMG) nei molti come ottenere cipro senza ricetta diversi geni correlati a DSD nell'impostazione diagnostica?. La segnalazione di VUS può essere fonte di incertezza per i genitori, ma la mancata segnalazione di come ottenere cipro senza ricetta queste varianti preclude ulteriori indagini per determinare la loro possibile patogenicità. Può anche essere difficile dimostrare la patogenicità della variante, sia a livello di gene che a livello di variante.,39 inoltre, data l'espressione specifica delle gonadi di alcuni geni e lo spettro fenotipico variabile e la ridotta penetranza, l'analisi della segregazione non è sempre Informativa. Una variante di classe 3 che non si adatta alla presentazione clinica può non essere come ottenere cipro senza ricetta correlata al fenotipo osservato, ma potrebbe anche rappresentare un fenotipo emergente. Ciò è stato recentemente dimostrato dall'identificazione della mutazione NR5A1, R92W, in individui con DSD testicolare e ovotesticolare 46,XX.40 questo gene era stato precedentemente associato a 46, XY DSD., Nei laboratori diagnostici, di solito non vi è alcuna capacità o competenza per condurre studi funzionali su larga scala per determinare la patogenicità di queste VU di classe 3 uniche nei diversi geni coinvolti nella DSD.

La convalida funzionale delle come ottenere cipro senza ricetta varianti identificate in nuovi geni può essere più attraente in un contesto di ricerca. Tuttavia, per le singole famiglie con VUS in geni DSD consolidati come AR o HSD17B3, l'analisi funzionale può fornire una come ottenere cipro senza ricetta diagnosi confermata che implica per i parenti la possibilità di sottoporsi alla propria analisi del DNA e stimare il rischio genetico della propria prole futura., Ciò rende importante il follow-up genetico in questi casi e dimostra l'utilità delle banche dati e delle reti internazionali e la centralizzazione degli studi funzionali delle varianti genetiche al fine di ridurre i costi e massimizzare le competenze.Lo stesso vale per la descrizione istopatologica, la valutazione del rischio tumorale delle cellule germinali in forme specifiche di DSD e la classificazione dei campioni gonadici. Il rischio di tumore delle cellule germinali è correlato al tipo di DSD (tra gli altri fattori), ma è impossibile fare stime del rischio in singoli casi.,41–44 La Gonadectomia può essere indicata nei casi con gonadi addominali disgenetiche ad alto rischio che non possono essere portate in una posizione superficiale stabile (cioè inguinale, labioscrotale) che consente la sorveglianza clinica o radiologica, o per evitare la virilizzazione a causa del deficit di 5-alfa reduttasi in una ragazza 46, XY con un'identità di genere femminile stabile.45 L'esame patologico delle gonadi DSD richiede competenze specifiche., Ad esempio, la differenziazione tra anomalie benigne delle cellule germinali, come la maturazione ritardata e lo sviluppo (pre)maligno delle cellule germinali, è cruciale per la gestione clinica, ma può essere molto problematica.46 l'esame patologico centralizzato di campioni di biopsia gonadica e gonadectomia in un centro, o in un numero ristretto di centri, su scala nazionale può contribuire a superare il problema della classificazione non uniforme e si è dimostrato fattibile nei Paesi Bassi e in Belgio., Pertanto, riteniamo che la valutazione e la classificazione uniformi dei modelli di differenziazione gonadica debbano essere affrontate anche nelle linee guida sulla gestione della DSD.I database internazionali dei tessuti gonadici sono cruciali per saperne di più sul rischio di malignità in diverse forme di DSD, ma sono affidabili solo se vengono applicati rigorosamente criteri uniformi per la classificazione istologica.,46 questi criteri potrebbero essere incorporati in molte reti esistenti, come il Consorzio I-DSD, la rete di ricerca traslazionale sui disturbi dello sviluppo sessuale, la rete europea di riferimento sulle malattie urogenitali (eUROGEN), le azioni EndoERN e COST.15–17 47comunicazione al passaggio dall'assistenza pediatrica a quella per adultii team pediatrici e adulti devono collaborare strettamente per facilitare una transizione ben organizzata dall'assistenza specialistica pediatrica a quella per adulti.,15 48€“50 entrambe le squadre hanno bisogno di scambiare informazioni in modo ottimale e dovrebbero considerare la transizione come un processo longitudinale piuttosto che un momento fisso nel tempo. Le informazioni come ottenere cipro senza ricetta appropriate all'età sono fondamentali a tutte le età e una panoramica degli argomenti da discutere in ogni fase è descritta da Cools et al.15 La Tabella 1 mostra un esempio di come può essere organizzata la transizione.Visualizza questa tabella. Tabella 1 Esempio di tabella di Transizione utilizzata nella clinica DSD del Centro Medico Erasmus il supporto psicologico e la continua fornitura di informazioni rimangono importanti per le persone con un DSD a tutte le età.,15 22 oltre alle informazioni fornite dai membri del team DSD, le famiglie e come ottenere cipro senza ricetta i pazienti possono beneficiare di risorse come gruppi di supporto e informazioni disponibili su internet.47 le informazioni disponibili online devono essere controllate per verificarne l'accuratezza e la completezza quando si rinviano pazienti e genitori a siti internet.Raccomandazioni per azioni futurela maggior parte delle linee guida e articoli sulla diagnosi e la gestione della DSD sono rivolti a specialisti e sono pubblicati solo su riviste specializzate o su siti web per endocrinologi, urologi o genetisti., Tuttavia, sono necessarie linee guida rivolte agli operatori sanitari di prima e seconda linea che riassumano le raccomandazioni sui primi passi cruciali nella gestione della DSD.

Questi dovrebbero essere pubblicati in riviste di medicina generale ampiamente disponibili e online, insieme a un elenco nazionale di centri DSD., Inoltre, DSD (esperto) centri devono fornire formazione continua per tutti coloro che possono essere coinvolti nella identificazione degli individui con un DSD al fine di consentire a questi operatori sanitari a riconoscere i genitali atipici, a riferire tempestivamente gli individui che hanno un DSD e di informare il paziente e i genitori su questa e le successive procedure diagnostiche.Come DSD continua ad essere una condizione rara, ci vorrà del tempo per valutare gli effetti di una guida alla preparazione di prima linea e seconda linea gli operatori sanitari a riconoscere DSD condizioni., Un modo per valutare questo potrebbe essere lo sviluppo e l'uso di questionari che chiedono ai pazienti, agli assistenti e alle famiglie e ai medici di riferimento quanto fossero soddisfatti della consultazione medica iniziale e del rinvio e cosa potrebbe essere migliorato. Un'utile aggiunta alle banche come ottenere cipro senza ricetta dati internazionali esistenti che raccolgono informazioni sulle variazioni genetiche sarebbe un elenco di centri che offrono studi funzionali adatti per determinati geni, coprendo idealmente i geni mutati più frequentemente (come minimo).,Le organizzazioni di pazienti possono anche svolgere un ruolo importante nell'informare i pazienti sulle nuove strategie e opzioni diagnostiche o terapeutiche disponibili, e la loro influenza e il loro ruolo specifico sono stati ora riconosciuti e discussi in diverse pubblicazioni.17 47 tuttavia, va tenuto presente che queste organizzazioni non rappresentano tutti i pazienti, in quanto un numero considerevole di pazienti e genitori non sono membri di tale organizzazione.I professionisti devono fornire cure mediche ottimali basate su prove consolidate, o almeno su un ampio consenso., Tuttavia non tutto può essere regolato da raccomandazioni e linee guida. Opzioni, idee come ottenere cipro senza ricetta e desideri dovrebbero essere discussi apertamente tra professionisti, pazienti e famiglie all'interno del loro rapporto confidenziale. Ciò consentirà una cura olistica altamente individualizzata su misura per le esigenze e le aspettative del paziente. Una volta che sono ben informati di tutte le opzioni disponibili, genitori e/o pazienti possono scegliere quello che considerano la cura ottimale per i loro figli o se stessi.,15 16conclusionela linea guida Olandese-fiamminga affronta in modo univoco alcuni argomenti che sono sottorappresentati nella letteratura, aggiungendo così alcuni aspetti chiave a quelli affrontati nei recenti documenti di consenso e orientamenti.15–17 33 47come più come ottenere cipro senza ricetta bambini con un DSD sono ora in fase di identificazione prenatale, e la letteratura sulla diagnosi prenatale di DSD rimane scarsa, 20 21 proponiamo un algoritmo diagnostico prenatale e sottolineare l'importanza di avere uno specialista prenatale coinvolto o collaborare con DSD (expert) centri.Sottolineiamo inoltre che è essenziale una buona comunicazione tra tutte le parti coinvolte., I professionisti dovrebbero essere ben informati sui protocolli e sulla comunicazione.

La collaborazione tra i centri è necessaria per ottimizzare aspetti della cura come l'interpretazione uniforme della patologia gonadica e la sperimentazione funzionale delle varianti di classe 3 rilevate dai test genetici. Le linee guida possono fornire un quadro all'interno del quale la cura individuale del paziente dovrebbe essere discussa con tutte come ottenere cipro senza ricetta le parti interessate.,Ringraziamentigli autori ringraziano i colleghi dei team DSD per il loro contributo e la lettura critica della linea guida Olandese-fiamminga. Amsterdam University Center( AMC e VU), Maastricht University Medical Center, Erasmus Medical Center Rotterdam, Radboud University Medical Center Nijmegen, University Medical Center Groningen, University Medical Center Utrecht, Gand University Hospital come ottenere cipro senza ricetta. Gli autori ringraziano Kate McIntyre per aver modificato il manoscritto rivisto e Tom De Vries Lentsch per aver fornito le figure in formato PDF., Tre degli autori di questa pubblicazione sono membri del progetto European Reference Network for rare endocrine diseasesâ € " ID 739543.Introduzioneil cancro endometrico è la neoplasia ginecologica più comune nel mondo sviluppato.1 la sua incidenza è aumentata negli ultimi due decenni come conseguenza dell'invecchiamento della popolazione, di un minor numero di isterectomie per malattie benigne e dell'epidemia di obesità., Negli Stati Uniti, si stima che le donne abbiano un rischio di cancro endometriale di 1 su 35 e, a differenza dei tumori della maggior parte degli altri siti, la mortalità specifica per cancro è aumentata di circa il 2% ogni anno dal 2008 in relazione all'incidenza in rapido aumento.2il cancro endometrico è stato tradizionalmente classificato in Tipo I e tipo II in base alla morfologia.3 il sottotipo più comune, il tipo I, è per lo più costituito da tumori endometrioidi ed è estrogeno-driven, nasce da un endometrio iperplastico, si presenta in una fase precoce e ha un eccellente tasso di sopravvivenza 5 anno.,4 al contrario, il tipo II comprende tumori non endometrioidi, in particolare sierosa, carcinosarcoma e sottotipi a cellule chiare, che sono tumori biologicamente aggressivi con prognosi infausta che vengono spesso diagnosticati in fase avanzata.5 recenti sforzi si sono concentrati su un sistema di classificazione molecolare per una classificazione più accurata dei tumori endometriali in quattro gruppi con profili prognostici distinti.6 7LA maggior parte dei tumori dell'endometrio nasce dall'interazione di fattori familiari, genetici e di stile di vita., Due sindromi ereditarie predisposizione cancro, sindrome di Lynch e la sindrome di Cowden molto più raro, aumentare sostanzialmente il rischio di vita di cancro dell'endometrio, ma questi rappresentano solo per circa 3€“5% dei casi.8†" 10 avendo primo o secondo grado relativo (s) con cancro endometriale o colorettale aumenta il rischio di cancro endometriale, anche se un grande studio gemellare europeo non è riuscito a dimostrare un forte legame ereditario.11 Gli autori non sono riusciti a dimostrare che c'era una maggiore concordanza nei gemelli monozigoti rispetto ai gemelli dizigoti, ma lo studio era basato su un numero relativamente piccolo di tumori endometriali., Lu e colleghi hanno riportato un'associazione tra polimorfismi a singolo nucleotide comune (SNPs) e rischio di cancro dell'endometrio, rivelando il potenziale ruolo degli SNPs nello spiegare parte del rischio sia nella popolazione familiare che in generale.12 finora, molti SNP sono stati segnalati per modificare la suscettibilità al cancro dell'endometrio. Tuttavia, gran parte di questo come ottenere cipro senza ricetta lavoro ha preceduto gli studi di associazione a livello del genoma ed è di qualità variabile.

La comprensione della predisposizione genetica al cancro dell'endometrio potrebbe facilitare la valutazione personalizzata del rischio al fine di interventi mirati di prevenzione e screening.,13 Questo è emerso come la più importante domanda di ricerca senza risposta nel cancro dell'endometrio secondo i pazienti, badanti e operatori sanitari nel nostro recentemente completato James Lind Womb Cancer Alliance Priority Setting Partnership.14 sarebbe particolarmente utile per i tumori endometriali non endometrioidi, per i come ottenere cipro senza ricetta quali l'avanzare dell'età è finora l'unico predittore.15abbiamo quindi condotto una revisione sistematica completa della letteratura per fornire una panoramica della relazione tra SNPs e rischio di cancro endometriale. Abbiamo compilato un elenco dei più robusti SNP associati al cancro dell'endometrio., Abbiamo valutato l'applicabilità di questo pannello di SNP con un calcolo teorico poligenico risk score (PRS). Abbiamo anche valutato criticamente le meta-analisi che indagano gli SNP più frequentemente segnalati in come ottenere cipro senza ricetta MDM2. Infine, abbiamo descritto tutti gli SNP riportati all'interno di geni e percorsi che sono probabilmente coinvolti nella carcinogenesi e metastasi endometriali.Metodila nostra revisione sistematica come ottenere cipro senza ricetta segue gli elementi di Reporting preferiti per le revisioni sistematiche e le Meta-analisi (prisma) collaboration 2009 recommendations. Il protocollo registrato è disponibile tramite PROSPERO (CRD42018091907).,16strategia di ricercaabbiamo cercato Embase, MEDLINE e indice cumulativo nei database Cinahl (Nursing and Allied Health Literature) tramite la piattaforma Healthcare Databases Advanced Search (HDAS), da 2007 a 2018, per identificare gli studi che riportano associazioni tra polimorfismi e rischio di cancro endometriale.

Parole chiave tra cui MeSH (Medical Subject Heading) Termini e parole a testo libero sono stati cercati in entrambi i titoli e my response abstract., I seguenti termini sono come ottenere cipro senza ricetta stati utilizzati. €œendomet*”,“uter*”, “womb”, “cancer(s)”, “neoplasm(s)”, “endometrium tumour”, “carcinoma”, “adenosarcoma”, “clear cella carcinoma”, “carcinosarcoma”, “SNP”, “single nucleotide polymorphism”, “GWAS”, e “genome-wide association study/ies”. Non sono state applicate altre come ottenere cipro senza ricetta restrizioni. La ricerca è stata ripetuta con restrizioni di tempo tra 2018 e giugno 2019 per catturare eventuali pubblicazioni recenti.,Criteri di ammissibilità sono stati selezionati come ottenere cipro senza ricetta per la valutazione full-text se erano articoli primari che indagano una relazione tra cancro endometriale e SNPs. L'esito dello studio è stato l'aumento o la diminuzione del rischio di cancro endometriale rispetto ai controlli riportati come odds ratio (OR) con corrispondenti intervalli di confidenza del 95% (95% CIs).Selezione dello studiotre revisori indipendenti hanno proiettato tutti gli articoli caricati su un foglio di calcolo di screening sviluppato da Helena VonVille.17 disaccordi sono stati risolti dalla discussione., Chronbachâ € ™s α punteggio è stato calcolato tra i revisori e indicato alta consistenza a 0,92.

Caseâ € " controllo, studi prospettici e retrospettivi, studi di associazione genome-wide (GWAS), e sia la scoperta e come ottenere cipro senza ricetta Studi di validazione sono stati selezionati per la valutazione full-text. Sono stati esclusi articoli Non inglesi, editoriali, abstract di conferenze e atti, lettere e corrispondenza, case report e articoli di revisione.Studi su geni candidati con almeno 100 donne e GWAS con almeno 1000 donne nel braccio del caso sono stati selezionati per garantire l'affidabilità dei risultati, come spiegato da Spencer come ottenere cipro senza ricetta et al.,18 per costruire un pannello di fino a 30 SNP con la più forte evidenza di associazione, sono stati selezionati quelli con i valori p più forti. Ai fini di un panel SNP, sono stati selezionati articoli che utilizzano ampie coorti europee o multietniche. Dove sono state identificate popolazioni sovrapposte, è come ottenere cipro senza ricetta stato incluso lo studio più completo.,Estrazione e sintesi dei datiper ogni studio, sono stati estratti i seguenti Dati. ID SNP, posizione genica/cromosomica vicina o (95%  CI), valore p, frequenza come ottenere cipro senza ricetta allele minore o effetto (MAF/EAF), EA (allele effetto) e OA (altro allele), regolazione, etnia e ascendenza, numero di casi e controlli, tipo di cancro endometriale e tipo di studio incluso studio di scoperta o Validazione e meta-analisi.

Per le stime del rischio, è stata applicata una preferenza verso la maggior parte dei risultati corretti. Per gli studi sui geni candidati, un valore p standard<0.,05 è stato applicato e per come ottenere cipro senza ricetta GWAS un valore p di & lt;5×10-8, che indica il significato a livello del genoma, è stato accettato come statisticamente significativo. Tuttavia, a causa del numero limitato di SNP con valori di P che raggiungono il significato a livello genomico, questa soglia è stata quindi abbassata a <1ã-10—5, consentendo di includere SNP marginalmente significativi. Come dimostrato da Mavaddat et al, per il cancro al seno, SNP che scendono al di sotto del significato genome-wide può ancora essere utile per generare un PRS e migliorare i modelli.,19abbiamo stimato il valore come ottenere cipro senza ricetta potenziale di un PRS In base agli SNP più significativi confrontando il rischio previsto per una donna con un punteggio di rischio nel top 1% della distribuzione con il rischio medio previsto. Gli Or e le MAF Per-allele sono stati presi dalle pubblicazioni e gli errori standard (SEs) per gli lnor sono stati derivati come ottenere cipro senza ricetta da CIs pubblicati al 95%.

Il PRS è stato assunto per avere una distribuzione normale, con media 2âˆ'Î2ipi e se, σ, pari a √2âˆ'Î2i2pi (1âˆ'PI), secondo la distribuzione binomiale, dove la somma è su tutti gli SNP nel punteggio di rischio., Quindi il rischio relativo(RR) che confronta l ' 1% superiore della distribuzione con la media è dato da exp (Z0.01ïƒ), dove Z è l'inverso della distribuzione cumulativa normale standard.Risultatiil diagramma di flusso della selezione dello studio è illustrato nella Figura 1. In totale, sono stati valutati 453 articoli di testo e, di questi, 149 articoli hanno soddisfatto come ottenere cipro senza ricetta i nostri Criteri di inclusione. Uno studio è stato escluso dalla tabella 1, per avere una popolazione di soli Asiatici, in quanto ciò renderebbe più difficile il confronto con il resto dei risultati che erano tutti o coorti multietniche o caucasiche, come indicato come ottenere cipro senza ricetta nei nostri Criteri di inclusione per il pannello SNP.,20 anche gli SNP senza EC al 95% sono stati esclusi da qualsiasi analisi a valle. Inoltre, sono stati esaminati gli SNP in disequilibrio del legame (r2 >0.2) tra loro e, di quelli in disequilibrio del legame, è stato riportato L'SNP con l'associazione più forte. Per allele ORs sono stati utilizzati se non diversamente indicato.Visualizza questa tabella come ottenere cipro senza ricetta.

Tabella 1 Elenco dei migliori SNP più probabilità di contribuire al rischio di cancro endometriale identificato attraverso la revisione sistematica della recente literature21â € " 25study diagramma di flusso di come ottenere cipro senza ricetta selezione., * Motivi. Articoli irrilevanti, articoli incentrati su altre condizioni, articoli correlati allo studio non GWAS/gene candidato, articoli tecnici e duplicati. GWAS, studio di come ottenere cipro senza ricetta associazione genome-wide. Tratto da. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, the PRISMA Group (2009) come ottenere cipro senza ricetta.

Elementi di Reporting preferiti per revisioni sistematiche e Meta-analisi come ottenere cipro senza ricetta. La dichiarazione PRISMA. PLoS Med come ottenere cipro senza ricetta 6(6). E1000097. Doi:10.1371 / giornale.pmed1000097."data-icon-position data-hide-link-title=" 0 " > Figura 1 Diagramma di flusso di selezione dello studio., * Motivi.

Articoli irrilevanti, articoli incentrati su altre condizioni, articoli correlati allo studio non GWAS/gene candidato, articoli tecnici e duplicati. GWAS, studio di associazione genome-wide. Tratto da. Moher D, Liberati A, Tetzlaff J, Altman DG, the PRISMA Group (2009). Elementi di Reporting preferiti per revisioni sistematiche e Meta-analisi.

La dichiarazione PRISMA. PLoS Med 6(6). E1000097. Doi:10.1371 / giornale.pmed1000097.,Top SNP associati al rischio di cancro endometrialeseguendo un'attenta interpretazione dei dati, sono stati ottenuti 24 SNP indipendenti con i valori p più bassi che mostravano la più forte associazione con il cancro endometriale (Tabella 1).21–25 questi SNP si trovano in o intorno geni codificanti per fattori di trascrizione, la crescita cellulare e Regolatori di apoptosi, ed enzimi coinvolti nella via steroidogenesi. Tutti gli SNP presentati qui sono stati riportati sulla base di un GWAS o in un caso, uno studio di associazione a livello di esoma, e quindi nessun SNP da studi sui geni candidati è arrivato alla lista., Ciò è in parte dovuto alla natura di GWAS più grandi che forniscono risultati più completi e alimentati rispetto agli studi sui geni candidati.

Inoltre, la stragrande maggioranza degli SNP riportati da studi sui geni candidati sono stati successivamente confutati da GWAS su larga scala come nel caso delle varianti TERT e MDM2.26 27 l'eccezione a questo è il gene CYP19, dove gli studi sul gene candidato hanno riportato un'associazione tra varianti in questo gene con cancro endometriale in popolazioni asiatiche ed europee, e questa associazione è stata più recentemente confermata da GWAS su larga scala.,21 28†" 30 inoltre, un recente articolo scritto da Oâ € ™ Mara e colleghi hanno esaminato il GWAS che ha identificato la maggior parte degli SNP attualmente noti associati con il cancro dell'endometrio.31La maggior parte degli Studi rappresentati nella tabella 1 sono GWAS e la maggior parte di questi ha coinvolto vaste popolazioni europee. Quelli che avevano una coorte Multietnica consistevano anche principalmente di ampie popolazioni europee. Solo quattro delle varianti della tabella 1 si trovano nelle regioni codificanti di un gene o nelle regioni di accompagnamento regolatorie attorno al gene., Pertanto, la maggior parte di queste varianti non dovrebbe causare alcun effetto funzionale sul gene o sulla proteina risultante. Una ricerca eQTL utilizzando GTEx Portal ha mostrato che alcuni degli SNP sono significativamente associati (p<0,05) con livelli di trascrizione modificati dei rispettivi geni in vari tessuti come prostata (rs11263761), tiroide (rs9668337), ipofisi (rs2747716), mammella mammaria (rs882380) e tessuto testicolare (rs2498794), come riassunto nella tabella 2.,Visualizza questa tabella. Tabella 2 elenco dei risultati eqtl per il pannello selezionato di Snpl'unica variante per la quale vi era un'indicazione di un'associazione specifica con il cancro endometriale non endometrioide era rs148261157 vicino al gene BCL11A.

L'allele A di questo SNP aveva un'associazione moderatamente più alta nel braccio non endometrioide (o 1.64, 95%  CI 1.32 a 2.04. P=9.6 ×10-6) rispetto al braccio endometrioide (o 1.25, 95%  CI 1.14 a 1.38. P=4.7 ×10-6).,I recettori 21oestrogeni α e Î2 codificati rispettivamente da ESR1 e ESR2 sono stati ampiamente studiati a causa del presunto ruolo degli estrogeni nello sviluppo del cancro dell'endometrio. O € ™ Mara et Al hanno riportato un piombo SNP (rs79575945) nella regione ESR1 che è stato associato con il cancro dell'endometrio (p=1,86 ×10-5).24 tuttavia, questo SNP non ha raggiunto il significato a livello genomico in un GWAS più grande più recente.21 non sono state riportate associazioni statisticamente significative tra carcinoma endometriale e SNPs nella regione del gene ESR2.AKT è un oncogene legato alla carcinogenesi endometriale., È coinvolto nella via di segnalazione Pro-proliferativa PI3K/AKT/mTOR per inattivare l'apoptosi e consentire la sopravvivenza cellulare. L'allele a di rs2494737 e l'allele g di rs2498796 sono stati segnalati per essere associati ad un aumento e diminuzione del rischio di cancro endometriale nel 2016, rispettivamente.22 30 tuttavia, questa associazione non è stata replicata in un GWAS più grande in 2018.21 tuttavia, date le precedenti forti indicazioni e le basi biologiche che potrebbero spiegare la carcinogenesi endometriale, abbiamo deciso di includere una variante Akt1 (rs2498794) nei nostri risultati.,PTEN è un gene oncosoppressore multifunzionale che regola la via di segnalazione AKT/PKB ed è comunemente mutato in molti tumori, incluso il cancro dell'endometrio.32 le mutazioni della linea germinale di perdita di funzione in PTEN sono responsabili della sindrome di Cowden, che esercita un rischio di cancro dell'endometrio di vita fino a 28%.9 Lacey e colleghi hanno studiato SNPs nella regione del gene PTEN.

Tuttavia, nessuno ha mostrato differenze significative nella frequenza tra 447 casi di cancro endometriale e 439 controlli di ascendenza Europea.Mutazioni 33KRAS sono noti per essere presenti nel cancro dell'endometrio., Questi possono essere attivati da alti livelli di KLF5 (attivatore trascrizionale). Tre SNP sono stati identificati in o intorno KLF5 che sono associati con il cancro dell'endometrio. L'allele G di rs11841589 (O 1.15, 95% CI 1.11 a 1.21. P=4.83 ×10-11), l'allele di rs9600103 (O 1.23, 95% CI 1.16 a 1,30. P=3.76 ×10-12) e C allele di rs7981863 (O 1.16, 95% CI 1.12 1.20.

P=2.70 ×10-17) sono stati trovati per essere associato con un aumentato rischio di cancro dell'endometrio in grandi coorti.,21 30 34 vale la pena notare che questi SNP non sono indipendenti, e quindi molto probabilmente etichettano la stessa variante causale.La famiglia MYC di proto-oncogeni codifica i fattori di trascrizione che regolano la proliferazione cellulare, che possono contribuire allo sviluppo del cancro se disregolato. Il recente GWAS da Oâ € ™ Mara et al riportato tre SNP all'interno della regione MYC che ha raggiunto il significato genoma a livello con valori p condizionali raggiungendo almeno 5Ã-10–8.,35per testare l'utilità di questi SNP come marcatori predittivi, abbiamo ideato un calcolo teorico del PRS utilizzando i log or e EAF per SNP dai dati pubblicati. I risultati sono stati molto incoraggianti con un RR di 3.16 per il top 1% rispetto alla media, utilizzando tutti i migliori SNP presentati nella tabella 1 e 2.09 quando si utilizzano solo gli SNP che hanno raggiunto il significato a livello genomico (incluso AKT1).Controversia che circonda MDM2 variante SNP309MDM2 regola negativamente tumore soppressore gene TP53, e come tale, è stato ampiamente studiato in relazione al suo potenziale ruolo nella predisposizione al cancro dell'endometrio., La nostra ricerca ha identificato sei studi originali dell'associazione tra MDM2 SNP rs2279744 (noto anche come SNP309) e cancro dell'endometrio, che hanno trovato un aumento statisticamente significativo del rischio per copia dell'allele G. Altri due studi originali sono stati identificati attraverso la nostra valutazione full-text. Tuttavia, questi non sono stati inclusi qui in quanto non soddisfano la nostra inclusione criteria—uno a causa di piccole dimensioni del campione, l'altro a causa di studiare rs2279744 stato dipendente da un altro SNP.36 37 Nondimeno, i due studi sono stati descritti in più meta-analisi elencate nella tabella 3., Diverse permutazioni di questi otto studi originali appaiono in almeno otto meta-analisi pubblicate.

Tuttavia, anche la più grande meta-analisi conteneva & lt;2000 casi (tabella 3)38visualizza questa tabella:Tabella 3 caratteristiche degli studi che hanno esaminato MDM2 SNP rs2279744In confronto, un GWAS comprendente quasi 13€‰000 casi non ha trovato alcuna prova di un'associazione con OR e corrispondente IC al 95% di 1,00 (da 0,97 a 1,03) e un valore p di 0,93 (comunicazione personale).,21 tuttavia, non possiamo escludere completamente un ruolo per le varianti MDM2 nella predisposizione al cancro endometriale poiché gli studi sul gene candidato hanno riportato effetti maggiori negli asiatici, mentre i GWAS contenevano principalmente partecipanti di ascendenza Europea. C'è anche qualche suggerimento che la variante SNP309 sia in squilibrio di collegamento con un'altra variante, SNP285, che conferisce un opposto effect.It vale la pena notare che la frequenza DELL'aplotipo SNP285C/SNP309G è stata osservata fino all ' 8% degli europei, richiedendo quindi una correzione per l'effetto confondente di SNP285C negli studi europei.,39 Tuttavia, a parte uno studio condotto da Knappskog et al, nessun altro studio di meta-analisi corretta per l'effetto di confondimento di SNP285.40 Tra gli studi presentati in tabella 3, Knappskog et al (2012) ha riferito che, dopo la correzione SNP285, O per associazione di questo aplotipo con cancro dell'endometrio era di molto inferiore, ma pur sempre significativo. Sfortunatamente, le meta-analisi che hanno sintetizzato Knappskog et al (2012), come parte della loro analisi, non hanno corretto SNP285C negli studi europei che hanno incluso.,38 41 42 riguarda anche il fatto che due meta-analisi utilizzando gli stessi articoli primari non hanno riportato lo stesso risultato, in due casi.38 42€ " 44discussionequesto articolo rappresenta la revisione sistematica più completa fino ad oggi, per quanto riguarda la valutazione critica delle prove disponibili di varianti comuni a bassa penetranza implicati nella predisposizione al cancro dell'endometrio. Abbiamo identificato gli SNP più robusti nel contesto del rischio di cancro endometriale. Di questi, solo 19 erano significativi a livello genomico e altri cinque erano considerati marginalmente significativi., Il più grande GWAS condotto in questo campo è stato il discovery-e meta-GWAS da Oâ € ™ Mara et al, che ha utilizzato 12 € ‰096 casi e 108â € ‰979 controlli.21 nonostante l'inclusione di tutti i GWAS pubblicati e circa 5000 casi di nuova genotipizzazione, il numero totale non si è avvicinato a quello attualmente disponibile per altri tumori comuni come il cancro al seno.

Ad esempio, BCAC (Breast Cancer Association Consortium) si attesta su oltre 200 000 individui con più della metà dei casi e ha portato all'identificazione di ~170 SNPs in relazione al cancro al seno.,19 45 un totale di SNP 313 comprese le imputazioni sono state quindi utilizzate per ricavare un PRS per il cancro al seno.19 pertanto, ulteriori sforzi dovrebbero essere diretti a reclutare più pazienti, con dati clinici fenotipici profondi per consentire aggiustamenti pertinenti e analisi di sottogruppi da condurre per una migliore precisione.Un recente studio di pre-stampa di Zhang e colleghi ha esaminato la poligenicità e il potenziale per la previsione del rischio basata su SNP per 14 tumori comuni, incluso il cancro dell'endometrio, utilizzando i dati a livello di riepilogo disponibili da set di dati di origine europea.,46 hanno stimato che ci sono poco più di 1000 SNP indipendenti di suscettibilità al cancro dell'endometrio e che un PRS comprendente tutti questi SNP avrebbe un'area sotto la curva ricevitore-operatore di 0,64, simile a quella prevista per il cancro ovarico, ma inferiore a quella per gli altri tumori nello studio., La modellazione della carta suggerisce che un cancro dell'endometrio GWAS il doppio della dimensione del più grande studio sarebbe in grado di identificare la suscettibilità SNPs insieme per spiegare il 40% della varianza genetica, ma che, per spiegare il 75% della varianza genetica sarebbe necessario avere un GWAS composto da vicino a 150a€‰000 casi e controlli, di gran lunga superiori a ciò che è attualmente fattibile.,Abbiamo scoperto che la letteratura consiste principalmente di studi sui geni candidati con campioni di piccole dimensioni, meta-analisi che riportano risultati contrastanti nonostante l'utilizzo dello stesso set di articoli primari e più rapporti di SNP significativi che non sono stati convalidati da GWAS più grandi. Gli studi sui geni candidati erano infatti la tecnica più utile e più economica disponibile fino alla metà degli anni 2000., Tuttavia, una mancanza di riproducibilità (in particolare a causa della stratificazione della popolazione e del bias di segnalazione), l'incertezza delle associazioni segnalate e tassi di false scoperte considerevolmente elevati rendono questi studi molto meno appropriati nell'era post-GWAS. A differenza dell'approccio del candidato-gene, GWAS non richiedono conoscenza preliminare, selezione dei geni o SNP e forniscono le grandi quantità di dati. Inoltre, sia il processo di genotipizzazione che le fasi di analisi dei dati sono diventati più economici, quest'ultimo soprattutto a causa di strumenti di pre-phasing e imputazione più veloci e ad accesso aperto messi a disposizione.,È chiaro dalla tabella 1 che alcuni SNP sono stati segnalati con UN'ampia 95%  ci, che può essere direttamente attribuito a piccole dimensioni del campione in particolare quando si limitano i casi di istologia non endometrioide solo, bassa EAF o scarsa qualità di imputazione. Pertanto, questi dovrebbero essere interpretati con cautela.

Inoltre, la maggior parte degli SNP segnalati da studi candidato-gene non sono stati rilevati dal più grande GWAS fino ad oggi condotto da O’Mara et al.21 tuttavia, ciò non significa necessariamente che la possibilità che tali SNP siano rilevanti debba essere completamente respinta., Inoltre, le meta-analisi sono state tentate per altre varianti. Tuttavia, queste non hanno mostrato alcuna associazione statisticamente significativa e molte hanno presentato un'elevata eterogeneità tra i rispettivi studi (dati non mostrati). Inoltre, poiché molti studi hanno utilizzato lo stesso insieme di casi e/o controlli, non è stato possibile condurre una meta-analisi per un buon numero di SNP. È quindi inequivocabile che la letteratura sia affollata di numerosi piccoli studi sui geni candidati e dati contrastanti. Ciò rende particolarmente difficile rilevare nuovi SNP e condurre meta-analisi significative.,Abbiamo trovato prove convincenti per 19 varianti che indicavano la più forte associazione con il cancro dell'endometrio, come mostrato nella tabella 1.

Le associazioni tra cancro endometriale e varianti in o intorno a HNF1B, CYP19A1, SOX4, MYC, KLF e EIF2AK trovati in GWAS precedenti sono stati poi replicati nel più recente e più grande GWAS. Questi SNP hanno mostrato un potenziale promettente in un PRS teorico che abbiamo ideato sulla base dei dati pubblicati. Utilizzando tutti i 24 o genome-wide SNPs significativi solo, le donne con un PRS nella parte superiore 1% della distribuzione sarebbe previsto per avere un rischio di cancro dell'endometrio 3.16 e 2.,09 volte superiore al rischio medio, rispettivamente.Tuttavia, l'importanza di queste varianti e la rilevanza dei geni prossimi in un contesto funzionale o biologico è difficile da valutare. Il regolamento interurbano del promotore dai rinforzatori può mascherare il gene genuino dell'obiettivo. Inoltre, gli esaltatori spesso non si collegano al gene più vicino, complicando ulteriormente la rilevanza del gene(i) Vicino (i) a un colpo GWAS.

Al fine di chiarire biologicamente rilevanti geni bersaglio candidato nel cancro dell'endometrio, O’Mara et al hanno esaminato promotore associato cromatina looping utilizzando un approccio moderno HiChIP.,47 gli autori hanno utilizzato linee cellulari endometriali normali e tumorali per questa analisi che ha mostrato un significativo arricchimento per l'ereditabilità del cancro endometriale, con 103 geni bersaglio candidati identificati attraverso i 13 loci di rischio identificati dal più grande GWAS ECAC. Geni notevoli identificati qui erano CDKN2A e WT1, e le loro controparti antisenso. Il primo è stato segnalato per essere vicino a rs1679014 e il secondo di rs10835920, come mostrato nella tabella 1. Inoltre, dei 36 geni bersaglio candidati, 17 sono risultati essere downregulated mentre 19 sono stati upregulated in tumori endometriali.,Gli autori hanno anche studiato la sovrapposizione tra i 13 loci di rischio di cancro endometriale e le principali varianti eQTL per ciascun gene bersaglio.47 nel sangue intero, dei due particolari SNP di piombo, rs8822380 a 17q21.32 era un top eQTL per SNX11 e HOXB2, mentre rs937213 a 15Q15.1 era un top EQTL per SRP14. Nel tumore endometriale, rs7579014 a 2p16.

1 è risultato essere un eQTL superiore per BCL11A.ciò è particolarmente interessante perché BCL11A era l'unico gene vicino/candidato che aveva un'associazione GWAS riportata in entrambi i sottotipi endometrioidi e non endometrioidi., Lo studio ha esaminato proteinâ € " interazioni proteiche tra i driver del cancro endometriale e prodotti gene bersaglio candidato. Interazioni significative sono state osservate con TP53 (il più significativo), AKT, PTEN, ESR1 e KRAS, tra gli altri. Infine, quando 103 geni candidati bersaglio e 387 proteine sono stati combinati insieme, 462 percorsi sono stati trovati per essere significativamente arricchiti. Molti di questi sono correlati alla regolazione genica, al cancro, all'obesità, all'insulinemia e all'esposizione agli estrogeni. Questo studio ha mostrato chiaramente una potenziale rilevanza biologica per alcuni SNP segnalati da ECAC GWAS in 2018.,La maggior parte degli studi inclusi più ampi utilizzava coorti composte principalmente da donne di ampia discendenza europea.

Quindi, ci sono dati trascurabili disponibili per altre etnie, in particolare le donne africane. Ciò è aggravato dalla mancanza di dati di genotipo di riferimento disponibili per l'analisi comparativa, rendendo più difficile la ricerca da condurre in etnie diverse dagli europei. Ciò pone un problema per lo sviluppo di modelli di previsione del rischio che sono ugualmente preziosi e predittivi tra le popolazioni. Pertanto, i nostri risultati sono anche di limitata applicabilità alle popolazioni non europee.,Inoltre, considerando che i casi non endometrioidi comprendono una piccola percentuale (~20%) di tutti i casi di cancro endometriale, sono necessarie dimensioni di coorte molto più grandi per rilevare eventuali segnali reali per i tumori non endometrioidi. La maggior parte degli Studi valutati ha esaminato sottotipi di cancro endometriale complessivo/misto o istologia endometrioide, e quelli che hanno esaminato associazioni varianti con istologia non endometrioide erano improbabili da avere abbastanza potere per rilevare qualsiasi segnale con significatività statistica., Ciò è particolarmente preoccupante perché i sottotipi non endometrioidi sono tumori biologicamente aggressivi con una prognosi molto più povera che contribuiscono in modo sproporzionato alla mortalità per cancro endometriale.

È particolarmente importante che i tentativi di migliorare la diagnosi precoce e la prevenzione del cancro endometriale si concentrino principalmente sul miglioramento dei risultati di questi sottotipi., Vale anche la pena notare che, nonostante l'attuale spostamento verso una classificazione molecolare del cancro dell'endometrio, la maggior parte degli Studi utilizzati il sistema di classificazione bokhmanâ classica generale€™S, tipo i contro tipo II, o nessun sistema di classificazione istologica a tutti. Pertanto, è importante creare e seguire un sistema di classificazione standardizzato e completo per la segnalazione dei sottotipi tumorali per gli studi futuri.Questo studio ha compilato e presentato le informazioni disponibili per una variante SNP309 ampiamente studiata, ma non dimostrata in grandi set di dati, in MDM2., Attualmente, non ci sono prove convincenti per un'associazione tra questa variante e il rischio di cancro endometriale. Inoltre, di tutti gli studi, solo uno ha rappresentato l'effetto opposto di una variante vicina SNP285 nelle loro analisi. Quindi, concludiamo che fino a quando non viene confermato da un GWAS sufficientemente grande, questa variante non dovrebbe essere considerata significativa nell'influenzare il rischio di cancro endometriale e quindi non inclusa in un PRS. Questo vale anche per la maggior parte degli SNP riportati negli studi sui geni candidati, poiché i numeri non sono in grado di rilevare segnali autentici.,Questa revisione sistematica presenta le prove più aggiornate per le varianti di suscettibilità del cancro endometriale, sottolineando la necessità di ulteriori studi su larga scala per identificare più varianti di importanza e la convalida di queste associazioni.

Fino a quando i dati provenienti da coorti più grandi e più diverse sono disponibili, la parte superiore 24 SNP qui presentati sono le varianti genetiche più robuste comuni che influenzano il rischio di cancro endometriale., Gli effetti moltiplicativi di questi SNP potrebbero essere utilizzati in un PRS per consentire lo sviluppo di modelli personalizzati di previsione del rischio per interventi mirati di screening e prevenzione per le donne a maggior rischio di cancro endometriale..

How should I take Cipro?

Take Cipro by mouth with a glass of water. Take your medicine at regular intervals. Do not take your medicine more often than directed. Take all of your medicine as directed even if you think your are better. Do not skip doses or stop your medicine early.

You can take Cipro with food or on an empty stomach. It can be taken with a meal that contains dairy or calcium, but do not take it alone with a dairy product, like milk or yogurt or calcium-fortified juice.

Talk to your pediatrician regarding the use of Cipro in children. Special care may be needed.

Overdosage: If you think you have taken too much of Cipro contact a poison control center or emergency room at once.

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Come si ottiene cipro

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Le tecnologie di intelligenza artificiale sono sempre più invocate nel settore sanitario, in particolare quando si tratta di supporto decisionale, medicina di precisione e miglioramento della qualità come si ottiene cipro costo cipro delle cure. Per quanto riguarda le cure primarie come si ottiene cipro in particolare, L'IA rappresenta anche un'opportunità per assistere con la documentazione della cartella clinica elettronica., Un nuovo studio pubblicato sul Journal of American Medical Informatics Association questa settimana mostra che, sebbene gli assistenti alla documentazione AI (o scribi digitali) offrano un grande potenziale nell'ambito delle cure primarie, dovranno essere supervisionati da un essere umano fino a quando non saranno disponibili prove forti per il loro potenziale autonomo. Nei workshop con i medici di base, hanno scritto i ricercatori Dell'Australian Institute of Health Innovation, " c'era consenso sul fatto che le consultazioni del futuro avrebbero coinvolto sempre più sistemi automatizzati e supportati dall'IA., Tuttavia, c'erano opinioni diverse su come questa collaborazione uomo-AI avrebbe funzionato, quali ruoli avrebbero assunto medici e AI e quali compiti potrebbero essere delegati all'IA."HIMSS20 digitale imparare on-demand, guadagnare credito, trovare prodotti e soluzioni.

Inizia>. & gt. Perché è importante i ricercatori hanno lavorato con medici di base che utilizzano regolarmente EHRs per scopi di documentazione per capire le loro opinioni sui futuri assistenti alla documentazione AI.

Hanno identificato tre temi principali emersi dalle discussioni. Autonomia professionale, collaborazione uomo-AI e nuovi modelli di cura., In primo luogo, i medici hanno sottolineato l'importanza della loro capacità di prendersi cura dei pazienti a modo loro con le capacità fornite dalla tecnologia AI."Se [i pazienti] pensano che stiamo solo ricevendo suggerimenti da un computer, allora forse possono solo ottenere suggerimenti da un computer. Penso che diventi più difficile convincerli che le nostre raccomandazioni sono più preziose di quelle che possono raccogliere su internet", ha detto un medico., Hanno notato la necessità di un approccio bottom-up allo sviluppo tecnologico, con particolare attenzione a fornire chiari benefici alla pratica e al flusso di lavoro, e hanno espresso timori riguardo a potenziali complicazioni legali che potrebbero derivare dal lavoro con un assistente AI.Per quanto riguarda la collaborazione uomo-AI, i medici hanno espresso una varietà di punti di vista su quali compiti potrebbero essere delegati all'IA.

Molti credevano che un sistema di IA potrebbe aiutare con compiti come la documentazione, rinvii e altri documenti. La maggior parte ha detto che i sistemi AI mancherebbero di empatia., "Il GPs ha espresso diverse preoccupazioni, tra cui alcuni potenziali pregiudizi nei dati dei pazienti e nella progettazione del sistema, il tempo necessario per correggere gli errori e addestrare il sistema, le sfide di affrontare casi complessi e l'auditing DELL'IA", hanno scritto i ricercatori. Tuttavia, i medici hanno anche discusso di come L'IA potrebbe aiutare con i modelli emergenti di assistenza primaria, tra cui la preconsultazione, la salute mobile e la telehealth.

La tendenza Più Grande la questione della riduzione EHR-correlati burnout clinico si è profilato di grandi dimensioni, con i fornitori e ricercatori che cercano di individuare le principali cause – e, a sua volta, potenziali soluzioni., L'IA è stata sollevata come una di queste soluzioni, con diversi importanti fornitori di EHR che offrono piani per incorporare la tecnologia nei loro flussi di lavoro. Ma l'input umano rimane vitale, come ha notato il nuovo studio JAMIA e altre ricerche. L'IA potrebbe "riportare significato e scopo nella pratica della medicina fornendo nuovi livelli di efficienza e precisione", hanno scritto i ricercatori di Stanford in uno studio del 2017 Journal of the American Medical Association.

Ma, hanno continuato, i medici devono " guidare in modo proattivo, sorvegliare e monitorare l'adozione dell'intelligenza artificiale come partner nella cura del paziente.,"On the RECORD" assistenti di documentazione AI sarà probabilmente ... Essere parte integrante delle future consultazioni di assistenza primaria. Tuttavia, queste tecnologie dovranno ancora essere supervisionate da un essere umano fino a quando non saranno disponibili prove solide per prestazioni autonome affidabili.

Pertanto, diversi modelli di collaborazione uomo-AI dovranno essere progettati e valutati per garantire la sicurezza del paziente, la qualità delle cure, la sicurezza del medico e l'autonomia del medico", ha scritto L'Australian Institute for Health Innovation researchers. Kat Jercich è senior editor di Healthcare IT News.,Twitter. @ kjercichHealthcare IT News è una pubblicazione HIMSS Media.Konica Minolta Healthcare Americas pagherà $500.000 per risolvere un caso di whistleblower che ha affermato che la sua controllata Viztek electronic health record aveva falsificato i dati per i test di certificazione.WHY it MATTERSIn la denuncia qui tam, depositata nel 2017 nel Tribunale Distrettuale degli Stati Uniti nel New Jersey – dove Konica Minolta si basa – è stato presentato da informatore Leighsa Wilson, che ha lavorato per due anni a Viztek, meglio conosciuto per i suoi PACS e tecnologie di imaging, come project manager per il suo prodotto EXA EHR.,A metà del 2015, la denuncia sostiene, Viztek, che era in trattative per essere acquisita da Konica Minolta, ha lavorato insieme con Infogard Laboratories (che era allora un organismo di certificazione e test ONC-autorizzato) per fare false dichiarazioni che il software EHR rispettato i requisiti per la certificazione – e qualificato per la ricezione di pagamenti di incentivi nell'ambito,criteri.

B) hard-coded il loro software per passare il test di certificazione requisiti temporaneamente, senza garantire che il software rilasciato ai clienti, soddisfatti i criteri di certificazione. E (c) causati ai loro utenti di attestare falsamente all'utilizzo di un certificato tecnologia EHR, quando il loro software non applicabile criteri di certificazione nel campo", secondo la denuncia, che, inoltre, sostiene che InfoGard "agevolato e partecipato a questi" falsi attestati, "consapevolmente o con imprudenza,"attestante l'EHR software, nonostante la sua incapacità di soddisfare ONC criteri di certificazione.,I difetti nel software di Viztek " non solo hanno reso il sistema inaffidabile e incapace di soddisfare standard di utilizzo significativi, ma i difetti hanno anche creato un rischio per la salute e la sicurezza del paziente. Piuttosto che spendere il tempo e le risorse necessarie per correggere i difetti nel suo software EHR, gli imputati EHR hanno optato per non fare nulla."La tendenza Più GRANDEQUESTO è solo il più recente insediamento di questo tipo da parte dei fornitori di salute it accusati di violazioni false rivendicazioni Act, ovviamente.,Più notevole, è stato il caso di eClinicalWorks, che è stato affermato dal Dipartimento di Giustizia di aver falsamente rivendicato la certificazione di uso significativo, di aver trascurato di avere problemi di sicurezza affrontati nel suo software e di aver pagato tangenti ai clienti.

Quel caso è stato risolto nel 2017 per million 155 milioni.Più recentemente, denunce simili sono state presentate contro aziende come Practice Fusion e Greenway Health. Si sono stabiliti con DOJ per respectively 145 milioni e million 57 milioni, rispettivamente.,"Saremo instancabili nei nostri sforzi per preservare l'accuratezza e l'affidabilità delle cartelle cliniche Americans’ e proteggere il pubblico contro l'avidità aziendale," ha detto U. S.

Procuratore per il Distretto del Vermont Christina Nolan dopo il caso Greenway lo scorso anno. "Le aziende EHR dovrebbero considerarsi su preavviso."On the RECORD" la vita dei pazienti dipendono dalle informazioni elaborate da cartelle cliniche elettroniche, "ha detto Wilson â €" che, come un informatore qui tam riceverà il 20% del regolamento finanziario – in un comunicato., "Il test di funzionalità e la successiva certificazione devono essere eseguiti e ottenuti attraverso un processo affidabile e misurabile.""Presentare una causa qui tam è un modo potente ed efficace per segnalare problemi con il software EHR acquistato con fondi federali e risolvere i problemi quando vengono ignorati", ha detto Luke Diamond, un associato di Phillips &. Cohen image source.

"Il False Claims Act protegge gli informatori dalle ritorsioni sul lavoro e offre ricompense se il governo recupera fondi a seguito del caso qui tam.,""Il nostro cliente era preoccupato per i possibili danni ai pazienti che possono verificarsi se il software EHR non è adeguatamente certificato, quindi si è fatta avanti per informare il governo di ciò che aveva assistito", ha detto Colette Matzzie, partner e avvocato informatore di Phillips &. Cohen, che ha portato il caso. "Garantire che il software EHR soddisfi tutti i requisiti governativi è importante per salvaguardare sia la cura del paziente che i fondi federali."L'Arc Madison Cortland di Oneida, New York, sa che c'è una mancanza di fornitori specializzati nel campo della disabilità intellettuale/dello sviluppo., Peggiorando il problema, non così tanti che capiscono la doppia diagnosi.Il PROBLEMWith buy antibiotics minimizzando la capacità per gli individui di ricevere i servizi faccia a faccia con i loro fornitori, molti pazienti stanno ricorrendo alle visite del Dipartimento di emergenza.Inoltre, L'Arc si trova in una zona rurale che richiede viaggi per vedere un fornitore, e c'è una mancanza di fornitori nel campo.

La popolazione stessa è sottoservita, con una mancanza di mezzi di trasporto per raggiungere gli appuntamenti., Senza la capacità di istituire la telemedicina come soluzione a questi problemi, la popolazione sostenuta dall'Arc avrebbe visto un lungo (permanente?. ) pausa per i servizi medici necessari.Propostal'Arco di Quest'anno ha ricevuto finanziamenti dalla FCC per contribuire a fornire servizi di telehealth.â € œWith questo finanziamento siamo in grado di trattare ulteriormente i pazienti, ridurre la crisi e consentire di allontanamento sociale, che è imperativo per la nostra popolazione vulnerabile,” ha detto Jackie Fahey, direttore dei servizi di clinica presso L'Arc Madison Cortland., â € œWe potrebbe fornire servizi in corso per le persone che serviamo per garantire che non ci sono inutili visite di pronto soccorso. Questo pone meno di una pressione sui nostri reparti di emergenza locali e costi aggiuntivi non necessari.con l'acquisto di tablet e cuffie e servizi di telehealth dal fornitore Doxy.me, L'arco è stato capace ancora di fornire l'assistenza medica alla sua popolazione di persone con un I/DD.

Inoltre, l'eliminazione delle visite al Dipartimento di emergenza elimina anche la loro esposizione a buy antibiotics e facilita l'onere dei fornitori di ED che sono sovraccaricati in questo momento.,MARKETPLACEThere sono molti fornitori di tecnologia di telemedicina e servizi sul mercato di salute IT oggi. Healthcare IT News ha recentemente compilato un elenco completo di questi fornitori con descrizioni dettagliate. Per leggere questo rapporto speciale, clicca qui.,INCONTRO IL CHALLENGE“When tutte le nostre sedi sono state chiuse bruscamente alla metà di Marzo a causa della buy antibiotics pandemia, abbiamo bisogno di determinare in che modo implementare rapidamente e facilmente una soluzione di telemedicina in modo che siamo stati ancora in grado di sostenere le persone che serviamo durante la crisi, soprattutto quando molti erano sotto stretta quarantena protocolli per una serie di motivi,” Fahey, ha spiegato.i nostri servizi Doxy.me piattaforma di telehealth come era una piattaforma user-friendly che è HIPAA-compliant.

La funzione che ci è piaciuta di Doxy.,me era che è basato sul web, quindi nulla doveva essere scaricato e potrebbe essere facilmente utilizzato su un computer portatile, tablet o smartphone.”L'Arc ha implementato la tecnologia inizialmente con i suoi fornitori di salute mentale, che offrono servizi di monitoraggio psichiatria/farmaci, consulenza sociale e consulenza sulla salute mentale. Più della metà del organization’s iscrizione è iscritto in uno o tutti questi tre servizi, quindi è stato in grado di continuare a fornire servizi a un gran numero di individui iscritti.,â € œWe poi ha cominciato a rotolare i servizi di telehealth fuori alla nutrizione, logopedia,terapia fisica e terapia occupazionale caseloads se gli individui fossero appropriati per ricevere il servizio attraverso telehealth,  €  Fahey ha detto.RESULTSThe primo successo metrica L'arco è stato in grado di raggiungere con la tecnologia sta mantenendo il suo utilizzo per i servizi di salute mentale. Quando tutto era in esecuzione normale prima di buy antibiotics, L'Arcâ € ™s servizi di salute mentale costituito circa il 25% dei servizi che ha fornito su base mensile., Con l'implementazione dei servizi di telehealth durante la pandemia di buy antibiotics, l'organizzazione è stata in grado di raggiungere il 20% dei servizi forniti su base mensile.Questo ha dimostrato al personale che sono stati in grado di servire e rispondere ancora alle esigenze della loro psichiatria, lavoro sociale e salute mentale counseling pazienti con problemi minimi implementando la tecnologia telehealth.,â € œThe secondo successo metrica siamo stati in grado di raggiungere con la tecnologia è che siamo stati in grado di continuare a ricevere i rinvii per i nostri servizi e iscrivere nuovi individui nei servizi di cui hanno bisogno se i servizi sono in grado di essere completato tramite telehealth,” ha detto.

 € œBetween aprile, maggio e giugno, abbiamo iscritto 16 nuovi individui in servizi di clinica in corso, che è proprio alla pari per la nostra media di iscrizione normale al mese.,l'Arc Madison Cortland ha ricevuto 4 49.455 dalla FCC all'inizio di quest'anno per computer portatili e cuffie per fornire consultazioni e trattamenti remoti durante la pandemia di buy antibiotics per servizi psicologici, consulenza e terapia occupazionale e fisica per le persone con disabilità dello sviluppo e di altro tipo.â € œWith i fondi, abbiamo acquistato cuffie e tablet per consentire alle persone che sosteniamo di avere accesso a visite mediche, insieme con la terapia fisica,terapia occupazionale e psicologia appuntamenti a distanza, â €  Fahey ha spiegato., â € œThe tecnologia ci permette di continuare a fornire questi servizi in un momento in cui le persone che sosteniamo non sono in grado di lasciare per i tradizionali appuntamenti di persona.â € œBecause questi sono tali tempi incerti, e un lasso di tempo per quando possiamo tornare a â€normalcy’ è Sconosciuto, la tecnologia ci permette di continuare a fornire supporto medico senza la preoccupazione di una pausa in quei servizi.il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti.siwicki @ himss.orgHealthcare IT News è una pubblicazione multimediale HIMSS.,HIMSSCast ospite Jonah Comstock convoca un pannello di HIMSS media editor â € " HITN Senior Editor Kat Jercich, MobiHealthNews Associate Editor Dave Muoio e HFN Associate Editor Jeff Lagasse – per discutere recenti rallentamenti di consegna presso l'Ufficio Postale e come hanno e non hanno colpito le parti interessate nel settore sanitario, tra cui start-up e pazienti. Il team esamina anche la tendenza più ampia della politicizzazione delle agenzie governative tradizionalmente apolitiche e di come ciò potrebbe influenzare la fede pubblica nei trattamenti o nei vaccini buy antibiotics.,Maggiori informazioni su questo episodio. I ritardi dei servizi USPS stanno colpendo alcune farmacie per corrispondenza e piattaforme di telehealth più difficili di altrii ritardi della posta possono influenzare la fornitura di farmaci per quasi 1 Americano su 4 oltre 50Postmaster General Louis Dejoy's full testimony (C-SPAN)the package Coalition homepagel'amministrazione Trump questa settimana ha chiesto alla Corte Suprema degli Stati Uniti di invertire una sentenza della corte inferiore che ha permesso l'aborto per corrispondenza e telemedicina durante la crisi buy antibiotics.

UNITI., I regolamenti della Food and Drug Administration richiedono che il mifepristone, che viene utilizzato nell'aborto farmacologico, sia dispensato in una clinica, in un ospedale o in uno studio medico. A giugno, il Giudice Distrettuale degli Stati Uniti per il Distretto del Maryland Theodore Chuang ha bloccato i requisiti durante la pandemia, trovandoli come un " ostacolo sostanziale."Mifepristone, in combinazione con misoprostolo, è approvato DALLA FDA per aborti fino a dieci settimane di gestazione. In 2017, Un articolo del New England Journal of Medicine ha sostenuto contro le normative FDA per il mifepristone dato il record di sicurezza del farmaco., Perché è importante agire Solicitor generale Jeffrey B.

Wall applicato per un soggiorno di ingiunzione di Chuang il mercoledì come il caso si fa strada attraverso le Corti inferiori, sostenendo che i regolamenti non rappresentano un onere eccessivo. "I requisiti di sicurezza qui riguardano solo gli aborti di farmaci che utilizzano Mifeprex, che è approvato per l'uso solo durante le prime dieci settimane di gravidanza. Non hanno alcun effetto sulla disponibilità di aborti chirurgici, un metodo che questa Corte ha trattato come sicuro per le donne", ha scritto Wall., I gruppi per i diritti riproduttivi si sono espressi contro la mossa, notando che le persone di colore sono colpite in modo sproporzionato sia dalle restrizioni sull'aborto che dalla pandemia di buy antibiotics.

"Neri, marroni, Indigeni e persone di colore stanno già morendo/ammalandosi a tassi sproporzionati da buy antibiotics", ha detto tutto soprattutto* su Twitter. "L'amministratore Trump-Pence sta cercando di peggiorare le cose chiedendo a Scoto di richiedere alle persone di affrontare rischi inutili solo per ottenere cure abortive.,"La FDAâ € ™s requisiti di persona su pazienti soggetti mifepristone di esposizione inutile a un cipro mortale, e due tribunali federali hanno già respinto L'argomento Trump administration’s. Costringere i pazienti a recarsi in un centro sanitario per accedere ai farmaci sicuri ed efficaci di cui hanno bisogno ferisce soprattutto le persone di colore e le persone a basso reddito, che già affrontano più barriere alle cure", ha dichiarato il presidente e CEO della Planned Parenthood Federation of America Alexis McGill-Johnson in una dichiarazione.,La tendenza più ampia della pandemia di buy antibiotics ha esacerbato molte barriere esistenti all'assistenza, anche per i servizi di salute riproduttiva.

"WEA € ™ ve visto l'onere e le difficoltà indebite queste restrizioni creano durante buy antibiotics, soprattutto nelle comunità più colpite dalla pandemia," ha detto Skye Perryman, chief legal officer presso L'American College of Ostetrici e ginecologi, un co-querelante nel caso telemedicina, per L'assistenza sanitaria IT Notizie. In risposta alla sentenza di luglio, alcuni fornitori di aborto riferito spostato a consegnare mifepristone per posta., Tuttavia, altri hanno dovuto affrontare leggi statali che limitavano la fornitura di aborto tramite telemedicina.E come ha sottolineato la dottoressa Jacquelyn Yeh di Physicians from Reproductive Health a luglio, la telemedicina stessa comporta ostacoli come l'accesso a banda larga e problemi di privacy. Resta da vedere se la Corte Suprema concederà la richiesta dell'amministrazione Trump., Sul RECORD "come buy antibiotics devastazioni Nero, Latino, Indigeni, e altre comunità di colore in tutto il paese, L'amministrazione Trump dovrebbe mirare a tenerci sani – non andare avanti con un ordine del giorno per mettere in pericolo le persone che cercano l'aborto," ha detto McGill-Johnson.

Kat Jercich è senior editor di Healthcare IT News.Twitter. @ kjercichHealthcare IT News è una pubblicazione HIMSS Media..

Le tecnologie di intelligenza artificiale sono sempre più quanto costa cipro generico invocate come ottenere cipro senza ricetta nel settore sanitario, in particolare quando si tratta di supporto decisionale, medicina di precisione e miglioramento della qualità delle cure. Per quanto riguarda le cure primarie in particolare, L'IA rappresenta anche un'opportunità per assistere con la documentazione della cartella clinica elettronica., Un nuovo studio pubblicato sul Journal of American Medical Informatics Association questa settimana mostra che, sebbene gli assistenti alla documentazione come ottenere cipro senza ricetta AI (o scribi digitali) offrano un grande potenziale nell'ambito delle cure primarie, dovranno essere supervisionati da un essere umano fino a quando non saranno disponibili prove forti per il loro potenziale autonomo. Nei workshop con i medici di base, hanno scritto i ricercatori Dell'Australian Institute of Health Innovation, " c'era consenso sul fatto che le consultazioni del futuro avrebbero coinvolto sempre più sistemi automatizzati e supportati dall'IA., Tuttavia, c'erano opinioni diverse su come questa collaborazione uomo-AI avrebbe funzionato, quali ruoli avrebbero assunto medici e AI e quali compiti potrebbero essere delegati all'IA."HIMSS20 digitale imparare on-demand, guadagnare credito, trovare prodotti e soluzioni. Inizia>.

& gt. Perché è importante i ricercatori hanno lavorato con medici di base che utilizzano regolarmente EHRs per scopi di documentazione per capire le loro opinioni sui futuri assistenti alla documentazione AI. Hanno identificato tre temi principali emersi dalle discussioni. Autonomia professionale, collaborazione uomo-AI e nuovi modelli di cura., In primo luogo, i medici hanno sottolineato l'importanza della loro capacità di prendersi cura dei pazienti a modo loro con le capacità fornite dalla tecnologia AI."Se [i pazienti] pensano che stiamo solo ricevendo suggerimenti da un computer, allora forse possono solo ottenere suggerimenti da un computer.

Penso che diventi più difficile convincerli che le nostre raccomandazioni sono più preziose di quelle che possono raccogliere su internet", ha detto un medico., Hanno notato la necessità di un approccio bottom-up allo sviluppo tecnologico, con particolare attenzione a fornire chiari benefici alla pratica e al flusso di lavoro, e hanno espresso timori riguardo a potenziali complicazioni legali che potrebbero derivare dal lavoro con un assistente AI.Per quanto riguarda la collaborazione uomo-AI, i medici hanno espresso una varietà di punti di vista su quali compiti potrebbero essere delegati all'IA. Molti credevano che un sistema di IA potrebbe aiutare con compiti come la documentazione, rinvii e altri documenti. La maggior parte ha detto che i sistemi AI mancherebbero di empatia., "Il GPs ha espresso diverse preoccupazioni, tra cui alcuni potenziali pregiudizi nei dati dei pazienti e nella progettazione del sistema, il tempo necessario per correggere gli errori e addestrare il sistema, le sfide di affrontare casi complessi e l'auditing DELL'IA", hanno scritto i ricercatori. Tuttavia, i medici hanno anche discusso di come L'IA potrebbe aiutare con i modelli emergenti di assistenza primaria, tra cui la preconsultazione, la salute mobile e la telehealth.

La tendenza Più Grande la questione della riduzione EHR-correlati burnout clinico si è profilato di grandi dimensioni, con i fornitori e ricercatori che cercano di individuare le principali cause – e, a sua volta, potenziali soluzioni., L'IA è stata sollevata come una di queste soluzioni, con diversi importanti fornitori di EHR che offrono piani per incorporare la tecnologia nei loro flussi di lavoro. Ma l'input umano rimane vitale, come ha notato il nuovo studio JAMIA e altre ricerche. L'IA potrebbe "riportare significato e scopo nella pratica della medicina fornendo nuovi livelli di efficienza e precisione", hanno scritto i ricercatori di Stanford in uno studio del 2017 Journal of the American Medical Association. Ma, hanno continuato, i medici devono " guidare in modo proattivo, sorvegliare e monitorare l'adozione dell'intelligenza artificiale come partner nella cura del paziente.,"On the RECORD" assistenti di documentazione AI sarà probabilmente ...

Essere parte integrante delle future consultazioni di assistenza primaria. Tuttavia, queste tecnologie dovranno ancora essere supervisionate da un essere umano fino a quando non saranno disponibili prove solide per prestazioni autonome affidabili. Pertanto, diversi modelli di collaborazione uomo-AI dovranno essere progettati e valutati per garantire la sicurezza del paziente, la qualità delle cure, la sicurezza del medico e l'autonomia del medico", ha scritto L'Australian Institute for Health Innovation researchers. Kat Jercich è senior editor di Healthcare IT News.,Twitter.

@ kjercichHealthcare IT News è una pubblicazione HIMSS Media.Konica Minolta Healthcare Americas pagherà $500.000 per risolvere un caso di whistleblower che ha affermato che la sua controllata Viztek electronic health record aveva falsificato i dati per i test di certificazione.WHY it MATTERSIn la denuncia qui tam, depositata nel 2017 nel Tribunale Distrettuale degli Stati Uniti nel New Jersey – dove Konica Minolta si basa – è stato presentato da informatore Leighsa Wilson, che ha lavorato per due anni a Viztek, meglio conosciuto per i suoi PACS e tecnologie di imaging, come project manager per il suo prodotto EXA EHR.,A metà del 2015, la denuncia sostiene, Viztek, che era in trattative per essere acquisita da Konica Minolta, ha lavorato insieme con Infogard Laboratories (che era allora un organismo di certificazione e test ONC-autorizzato) per fare false dichiarazioni che il software EHR rispettato i requisiti per la certificazione – e qualificato per la ricezione di pagamenti di incentivi nell'ambito,criteri. B) hard-coded il loro software per passare il test di certificazione requisiti temporaneamente, senza garantire che il software rilasciato ai clienti, soddisfatti i criteri di certificazione. E (c) causati ai loro utenti di attestare falsamente all'utilizzo di un certificato tecnologia EHR, quando il loro software non applicabile criteri di certificazione nel campo", secondo la denuncia, che, inoltre, sostiene che InfoGard "agevolato e partecipato a questi" falsi attestati, "consapevolmente o con imprudenza,"attestante l'EHR software, nonostante la sua incapacità di soddisfare ONC criteri di certificazione.,I difetti nel software di Viztek " non solo hanno reso il sistema inaffidabile e incapace di soddisfare standard di utilizzo significativi, ma i difetti hanno anche creato un rischio per la salute e la sicurezza del paziente. Piuttosto che spendere il tempo e le risorse necessarie per correggere i difetti nel suo software EHR, gli imputati EHR hanno optato per non fare nulla."La tendenza Più GRANDEQUESTO è solo il più recente insediamento di questo tipo da parte dei fornitori di salute it accusati di violazioni false rivendicazioni Act, ovviamente.,Più notevole, è stato il caso di eClinicalWorks, che è stato affermato dal Dipartimento di Giustizia di aver falsamente rivendicato la certificazione di uso significativo, di aver trascurato di avere problemi di sicurezza affrontati nel suo software e di aver pagato tangenti ai clienti.

Quel caso è stato risolto nel 2017 per million 155 milioni.Più recentemente, denunce simili sono state presentate contro aziende come Practice Fusion e Greenway Health. Si sono stabiliti con DOJ per respectively 145 milioni e million 57 milioni, rispettivamente.,"Saremo instancabili nei nostri sforzi per preservare l'accuratezza e l'affidabilità delle cartelle cliniche Americans’ e proteggere il pubblico contro l'avidità aziendale," ha detto U. S. Procuratore per il Distretto del Vermont Christina Nolan dopo il caso Greenway lo scorso anno.

"Le aziende EHR dovrebbero considerarsi su preavviso."On the RECORD" la vita dei pazienti dipendono dalle informazioni elaborate da cartelle cliniche elettroniche, "ha detto Wilson â €" che, come un informatore qui tam riceverà il 20% del regolamento finanziario – in un comunicato., "Il test di funzionalità e la successiva certificazione devono essere eseguiti e ottenuti attraverso un processo affidabile e misurabile.""Presentare una causa qui tam è un modo potente ed efficace per segnalare problemi con il software EHR acquistato con fondi federali e risolvere i problemi quando vengono ignorati", ha detto Luke Diamond, un associato di Phillips &. Cohen. "Il False Claims Act protegge gli informatori dalle ritorsioni sul lavoro e offre ricompense se il governo recupera fondi a seguito del caso qui tam.,""Il nostro cliente era preoccupato per i possibili danni ai pazienti che possono verificarsi se il software EHR non è adeguatamente certificato, quindi si è fatta avanti per informare il governo di ciò che aveva assistito", ha detto Colette Matzzie, partner e avvocato informatore di Phillips &. Cohen, che ha portato il caso.

"Garantire che il software EHR soddisfi tutti i requisiti governativi è importante per salvaguardare sia la cura del paziente che i fondi federali."L'Arc Madison Cortland di Oneida, New York, sa che c'è una mancanza di fornitori specializzati nel campo della disabilità intellettuale/dello sviluppo., Peggiorando il problema, non così tanti che capiscono la doppia diagnosi.Il PROBLEMWith buy antibiotics minimizzando la capacità per gli individui di ricevere i servizi faccia a faccia con i loro fornitori, molti pazienti stanno ricorrendo alle visite del Dipartimento di emergenza.Inoltre, L'Arc si trova in una zona rurale che richiede viaggi per vedere un fornitore, e c'è una mancanza di fornitori nel campo. La popolazione stessa è sottoservita, con una mancanza di mezzi di trasporto per raggiungere gli appuntamenti., Senza la capacità di istituire la telemedicina come soluzione a questi problemi, la popolazione sostenuta dall'Arc avrebbe visto un lungo (permanente?. ) pausa per i servizi medici necessari.Propostal'Arco di Quest'anno ha ricevuto finanziamenti dalla FCC per contribuire a fornire servizi di telehealth.â € œWith questo finanziamento siamo in grado di trattare ulteriormente i pazienti, ridurre la crisi e consentire di allontanamento sociale, che è imperativo per la nostra popolazione vulnerabile,” ha detto Jackie Fahey, direttore dei servizi di clinica presso L'Arc Madison Cortland., â € œWe potrebbe fornire servizi in corso per le persone che serviamo per garantire che non ci sono inutili visite di pronto soccorso. Questo pone meno di una pressione sui nostri reparti di emergenza locali e costi aggiuntivi non necessari.con l'acquisto di tablet e cuffie e servizi di telehealth dal fornitore Doxy.me, L'arco è stato capace ancora di fornire l'assistenza medica alla sua popolazione di persone con un I/DD.

Inoltre, l'eliminazione delle visite al Dipartimento di emergenza elimina anche la loro esposizione a buy antibiotics e facilita l'onere dei fornitori di ED che sono sovraccaricati in questo momento.,MARKETPLACEThere sono molti fornitori di tecnologia di telemedicina e servizi sul mercato di salute IT oggi. Healthcare IT News ha recentemente compilato un elenco completo di questi fornitori con descrizioni dettagliate. Per leggere questo rapporto speciale, clicca qui.,INCONTRO IL CHALLENGE“When tutte le nostre sedi sono state chiuse bruscamente alla metà di Marzo a causa della buy antibiotics pandemia, abbiamo bisogno di determinare in che modo implementare rapidamente e facilmente una soluzione di telemedicina in modo che siamo stati ancora in grado di sostenere le persone che serviamo durante la crisi, soprattutto quando molti erano sotto stretta quarantena protocolli per una serie di motivi,” Fahey, ha spiegato.i nostri servizi Doxy.me piattaforma di telehealth come era una piattaforma user-friendly che è HIPAA-compliant. La funzione che ci è piaciuta di Doxy.,me era che è basato sul web, quindi nulla doveva essere scaricato e potrebbe essere facilmente utilizzato su un computer portatile, tablet o smartphone.”L'Arc ha implementato la tecnologia inizialmente con i suoi fornitori di salute mentale, che offrono servizi di monitoraggio psichiatria/farmaci, consulenza sociale e consulenza sulla salute mentale.

Più della metà del organization’s iscrizione è iscritto in uno o tutti questi tre servizi, quindi è stato in grado di continuare a fornire servizi a un gran numero di individui iscritti.,â € œWe poi ha cominciato a rotolare i servizi di telehealth fuori alla nutrizione, logopedia,terapia fisica e terapia occupazionale caseloads se gli individui fossero appropriati per ricevere il servizio attraverso telehealth,  €  Fahey ha detto.RESULTSThe primo successo metrica L'arco è stato in grado di raggiungere con la tecnologia sta mantenendo il suo utilizzo per i servizi di salute mentale. Quando tutto era in esecuzione normale prima di buy antibiotics, L'Arcâ € ™s servizi di salute mentale costituito circa il 25% dei servizi che ha fornito su base mensile., Con l'implementazione dei servizi di telehealth durante la pandemia di buy antibiotics, l'organizzazione è stata in grado di raggiungere il 20% dei servizi forniti su base mensile.Questo ha dimostrato al personale che sono stati in grado di servire e rispondere ancora alle esigenze della loro psichiatria, lavoro sociale e salute mentale counseling pazienti con problemi minimi implementando la tecnologia telehealth.,â € œThe secondo successo metrica siamo stati in grado di raggiungere con la tecnologia è che siamo stati in grado di continuare a ricevere i rinvii per i nostri servizi e iscrivere nuovi individui nei servizi di cui hanno bisogno se i servizi sono in grado di essere completato tramite telehealth,” ha detto.  € œBetween aprile, maggio e giugno, abbiamo iscritto 16 nuovi individui in servizi di clinica in corso, che è proprio alla pari per la nostra media di iscrizione normale al mese.,l'Arc Madison Cortland ha ricevuto 4 49.455 dalla FCC all'inizio di quest'anno per computer portatili e cuffie per fornire consultazioni e trattamenti remoti durante la pandemia di buy antibiotics per servizi psicologici, consulenza e terapia occupazionale e fisica per le persone con disabilità dello sviluppo e di altro tipo.â € œWith i fondi, abbiamo acquistato cuffie e tablet per consentire alle persone che sosteniamo di avere accesso a visite mediche, insieme con la terapia fisica,terapia occupazionale e psicologia appuntamenti a distanza, â €  Fahey ha spiegato., â € œThe tecnologia ci permette di continuare a fornire questi servizi in un momento in cui le persone che sosteniamo non sono in grado di lasciare per i tradizionali appuntamenti di persona.â € œBecause questi sono tali tempi incerti, e un lasso di tempo per quando possiamo tornare a â€normalcy’ è Sconosciuto, la tecnologia ci permette di continuare a fornire supporto medico senza la preoccupazione di una pausa in quei servizi.il nostro sito utilizza cookie tecnici e di terze parti.siwicki @ himss.orgHealthcare IT News è una pubblicazione multimediale HIMSS.,HIMSSCast ospite Jonah Comstock convoca un pannello di HIMSS media editor â € " HITN Senior Editor Kat Jercich, MobiHealthNews Associate Editor Dave Muoio e HFN Associate Editor Jeff Lagasse – per discutere recenti rallentamenti di consegna presso l'Ufficio Postale e come hanno e non hanno colpito le parti interessate nel settore sanitario, tra cui start-up e pazienti. Il team esamina anche la tendenza più ampia della politicizzazione delle agenzie governative tradizionalmente apolitiche e di come ciò potrebbe influenzare la fede pubblica nei trattamenti o nei vaccini buy antibiotics.,Maggiori informazioni su questo episodio.

I ritardi dei servizi USPS stanno colpendo alcune farmacie per corrispondenza e piattaforme di telehealth più difficili di altrii ritardi della posta possono influenzare la fornitura di farmaci per quasi 1 Americano su 4 oltre 50Postmaster General Louis Dejoy's full testimony (C-SPAN)the package Coalition homepagel'amministrazione Trump questa settimana ha chiesto alla Corte Suprema degli Stati Uniti di invertire una sentenza della corte inferiore che ha permesso l'aborto per corrispondenza e telemedicina durante la crisi buy antibiotics. UNITI., I regolamenti della Food and Drug Administration richiedono che il mifepristone, che viene utilizzato nell'aborto farmacologico, sia dispensato in una clinica, in un ospedale o in uno studio medico. A giugno, il Giudice Distrettuale degli Stati Uniti per il Distretto del Maryland Theodore Chuang ha bloccato i requisiti durante la pandemia, trovandoli come un " ostacolo sostanziale."Mifepristone, in combinazione con misoprostolo, è approvato DALLA FDA per aborti fino a dieci settimane di gestazione. In 2017, Un articolo del New England Journal of Medicine ha sostenuto contro le normative FDA per il mifepristone dato il record di sicurezza del farmaco., Perché è importante agire Solicitor generale Jeffrey B.

Wall applicato per un soggiorno di ingiunzione di Chuang il mercoledì come il caso si fa strada attraverso le Corti inferiori, sostenendo che i regolamenti non rappresentano un onere eccessivo. "I requisiti di sicurezza qui riguardano solo gli aborti di farmaci che utilizzano Mifeprex, che è approvato per l'uso solo durante le prime dieci settimane di gravidanza. Non hanno alcun effetto sulla disponibilità di aborti chirurgici, un metodo che questa Corte ha trattato come sicuro per le donne", ha scritto Wall., I gruppi per i diritti riproduttivi si sono espressi contro la mossa, notando che le persone di colore sono colpite in modo sproporzionato sia dalle restrizioni sull'aborto che dalla pandemia di buy antibiotics. "Neri, marroni, Indigeni e persone di colore stanno già morendo/ammalandosi a tassi sproporzionati da buy antibiotics", ha detto tutto soprattutto* su Twitter.

"L'amministratore Trump-Pence sta cercando di peggiorare le cose chiedendo a Scoto di richiedere alle persone di affrontare rischi inutili solo per ottenere cure abortive.,"La FDAâ € ™s requisiti di persona su pazienti soggetti mifepristone di esposizione inutile a un cipro mortale, e due tribunali federali hanno già respinto L'argomento Trump administration’s. Costringere i pazienti a recarsi in un centro sanitario per accedere ai farmaci sicuri ed efficaci di cui hanno bisogno ferisce soprattutto le persone di colore e le persone a basso reddito, che già affrontano più barriere alle cure", ha dichiarato il presidente e CEO della Planned Parenthood Federation of America Alexis McGill-Johnson in una dichiarazione.,La tendenza più ampia della pandemia di buy antibiotics ha esacerbato molte barriere esistenti all'assistenza, anche per i servizi di salute riproduttiva. "WEA € ™ ve visto l'onere e le difficoltà indebite queste restrizioni creano durante buy antibiotics, soprattutto nelle comunità più colpite dalla pandemia," ha detto Skye Perryman, chief legal officer presso L'American College of Ostetrici e ginecologi, un co-querelante nel caso telemedicina, per L'assistenza sanitaria IT Notizie. In risposta alla sentenza di luglio, alcuni fornitori di aborto riferito spostato a consegnare mifepristone per posta., Tuttavia, altri hanno dovuto affrontare leggi statali che limitavano la fornitura di aborto tramite telemedicina.E come ha sottolineato la dottoressa Jacquelyn Yeh di Physicians from Reproductive Health a luglio, la telemedicina stessa comporta ostacoli come l'accesso a banda larga e problemi di privacy.

Resta da vedere se la Corte Suprema concederà la richiesta dell'amministrazione Trump., Sul RECORD "come buy antibiotics devastazioni Nero, Latino, Indigeni, e altre comunità di colore in tutto il paese, L'amministrazione Trump dovrebbe mirare a tenerci sani – non andare avanti con un ordine del giorno per mettere in pericolo le persone che cercano l'aborto," ha detto McGill-Johnson. Kat Jercich è senior editor di Healthcare IT News.Twitter. @ kjercichHealthcare IT News è una pubblicazione HIMSS Media..